Tansiyon için ‘mucize’ tedavi

Son iki yazımda sansasyonel sağlık haberlerinin üstünde durmuş, yanıltıcı olabilecek bilimsel araştırma sonuçlarına yol açan belli başlı nedenlere değinmiştim. Bu konu sadece kamuoyunun bir kısmını değil sağlık çalışanlarını da ilgilendiriyor. Çünkü onlar da mesleki yayınlarda abartma haberlerin, propagandaların ve renkli reklamların etkisinde kalabiliyorlar. Son beş yılda kullanımı yaygınlaşan mucizevi tansiyon tedavisi bu duruma çok güzel bir örnek.

Düşmeyen tansiyon

Beyin bir tehlike sezdiğinde, “ya savaş ya kaç” diye tanımlanan emirler göndermeye başlar. Kalp hızlı ve kuvvetli kasılarak daha fazla kan pompalar, vücudun hayati olmayan fonksiyonlar dururu veya yavaşlar, damarların çoğu büzüşür, kanın büyük bölümü hayati organlara yönlendirilir. Kaslar harakete hazır hale gelir, aklımız tehdite odaklanır. Böbrekler bu sistemde en önemli role sahip organlardır.

Dikkatli bir gözlemci gibi hem içlerinden geçen kanın muhtevasını hem de kan basıncını her an dikkatle izlerler. Bu bilgilerden bazıları, özellikle basınçla ilgili olanları, sinirler yoluyla önce omuriliğe oradan da beyne iletilir. Böbrekler beyinden bu iletilere cavap olarak hazırlanan talimatlara göre ne kadar idrar yapacaklarına, hangi maddeleri özellikle sodyumun, potasyumun ve bunlarla beraber suyun ne kadarını tutup ne miktarını idrarla atacaklarına karar verirler. Busüreç kan basıncının yükselmesiyle yakından ilgilidir.

Yüksek tansiyon tedavisinde etkili birçok ilacımız var. 3-4 ilaç almasına rağmen kan basıncı bir türlü kontrol altına alınamayan hastalar var. “Direnç-li yüksek tansiyon” denen bu durumun nedeni iyi bilinmiyor.
Yüksek tansiyon hastalığına yol açan sürecte beynimiz ve sinirlerimiz önemli bir yer tutar. Vücudumuzun istemsiz haraketlerini düzenleyen sinir sisteminin bir yanında organlarımızı sükunete davet eden, gevşeten, yavaşlatan, diğer yanında hızlandıran, kasan, gergin hale getiren sinirler vardır.
Beyin eğer vücudun tehdit altında olduğunu hissederse ikinci sinir sistemini harakete geçirerek “ya savaş ya kaç” diye tanımlanabilecek emirler gönderir. Tüm vücutta sanki seferberlik ilan edilmiş gibi olur. Böbrekler de kendilerine düşen görevi yaparlar. Tuz ve su atılımını azaltır, tansiyonu yükselten maddeler salgılarlar. Tehdit geçici olduğu için tansiyon yüksekliği kısa sürer. Ama, beyin sık sık tehdit altında olduğunu hissederse durum kalıcı olabilir.

Beyinden böbreğe giden yolu kessek

Böbrek atardamarındaki sinirleri yakma (ablasyon) işlemi için, anjiyografide kullanılan alet ve yöntemler kullanılır. Kasıktaki damara sokulan kateter denilen ince uzun bir boru röntgen ışınları altında izlenerek böbrek atardamarının ağzına yerleştirilir. Borunun içinden ilerletilen özel bir cihaz aracılığıyla damar duvarına kısa sürelerle radyofrekans dalgaları verilir. Böylece beyinden emir getiren sinirler yakılarak tahrip edilir.

Binlerce yıl boyunca insanoğlunun vahşi hayvanlardan, doğal afetlerden korunmasına yardım eden yukarıda sözünü ettiğim sinir sistemine ihtiyacımız eskisine göre daha az. Lakin, günümüzde beynimizin tehdit olarak hissettiği başka şeyler var. Modern dünyada stresler “ya savaş ya kaç” cevabının tetiğini çektiği ve bu mekanizma eskisine göre daha sık kullanıldığı için yarar değil zarar verebilir hale geldi. Bir anlamda vücut kendini korumaya çalışırken zarar veren, kaş yapayım derken göz çıkarır duruma düştü. Diyabete, yüksek tansiyona, damar sertliğine hatta kansere zemin hazırlar oldu.

Yan etkilere sebep oldu
Tansiyon ilaçları bulunmadan önce sinir sisteminin önemini bilen doktorlar “ya savaş ya kaç” emirlerini taşıyan sinirleri keserek tansiyonu çok yüksek olan hastaların dertlerine çare bulmaya çalıştı. Tansiyonu düşürmeyi başardılar ama kesilen sinirlerden böbrek dışındaki organlar da etkilendiği için ameliyat birçok yan etkiyi de beraberinde getirdi.
Aradan yarım yüzyıla yakın süre geçtikten sonra benzer bir tedavi yöntemi denenmeye başlandı. 2009’da Avustralyalı bilim insanları 45 kişi üzerinde yaptıkları araştırmada, kasıktan soktukları ince bir telle böbreğe giden atardamardaki sinirleri yakarak beyin böbrek ilişkisinde istedikleri kesintiyi oluşturdular. İlaçla düşmeyen tansiyonun bu yolla kontrol altına alınabileceğini gösterdi. Tabiyatıyla bu haber bilim dünyasında büyük yankı yaptı.

Geniş bir grup insan kurra çekerek rastgele (randomizasyon) 2 gruba ayrılsa, grupların kadın, erkek, yaş, boy, kilo, yaş bakımından hatta saç ve göz rengine kadar birbirinin benzeri olduğunu görülür. Gruplardan birindeki insanlara yeni bir tedavi yöntemi uygulanıp diğerlerine uygulanmazsa, ortaya çıkan sonuca neden olabilecek başka bir fark olmadığı için etki yeni tedaviye bağlıdır denebilir. Ama bu yöntem uygulansa da, yeterli sayıda denek olduğuna, hasta seçiminin ve izlemenin doğru yapılmasına dikkat edilmezse gerçeğe ulaşmak mümkün olmaz.

Coşku gerçeğin önüne geçti

Yeni tansiyon tedavisi başka araştırmalarda da olumlu sonuçlar verdi. Ama tüm bu çalışmalarda, işlem uygulanan hastaların karşılaştırılabileceği bir kontrol grubunun olmaması önemli bir eksiklikti. Bu eksik çok geçmeden giderildi. Yeni bir araştırmada rastgele 2 gruba ayrılan 106 hastanın yarısına yakma işlemi uygulandı, yarısına uygulanmadı.
Doktorlar ölçtüklerinde sinirleri yakılan hastaların büyük kan basınçlarının (sistolok basınç) ortalama 30 mmHg düştüğünü görünce temkinli iyimserlik kendini müthiş bir coşkuya bıraktı. 2010 yılında Avrupa’daki yetkili organlar tarafından piyasaya sürülmesine izin verilen ilk sinir yakma cihazını yenileri izledi. Kısa sürede yeni yöntemi Avrupa, Asya ve Avustralya’da yaygın kabul gordü. Milyarlarca dolarlık yeni bir pazarın kokusunu alan tıbbi cihaz endüstrisinde büyük bir yarış başladı.

Araştırma küçükse dikkat!
“106 hastalık çalışma karşılaştırmalı olsa da çok küçük, bu yöntemin daha çok sayıda hasta üstünde daha titiz metodlar kullanarak denenmesi gerekir” diye uyaran uzmanlara pek kulak asan olmadı. Bir yandan tıbbi cihaz endüstrisinin reklam ve tanıtımı diğer yandan tıp camiasındaki heyecan itidal tavsiyelerinin duyulmasını büyük ölçüde önledi. Tüm çabalara rağmen kontrol altına alınamayan dirençli yüksek tansiyonun kasıktan sokulan incecik bir cihazla bir saat içinde tedavi edilebilme imkânı, coşkunun gerçeğin önüne geçmesine yol açtı.

Yeni tedaviye tam güven
Amerika Birleşik Devletleri’nde bir ilacın veya tıbbi cihazın piyasaya sürülebilmesi için gerekli olan Besin ve İlaç İdaresi’nin (FDA) onayını almak için daha büyük bir çalışma planlandı. Üç ilaç almasına rağmen büyük tansiyonu 160’ın altına çekilemeyen hastalar rastgele iki gruba ayrıldı. Birinci grupta sinir yakma işlemi uygulandı, diğer gruba bu işlem uygulanmadı. Hastalar düzenli aralıklarla izlendi, tansiyonları ölçüldü.
Araştırma sonucunun olumlu olacağına güvenen o denli fazlaydı ki sinir yakma yönteminin dirençli olmayan hastalarda da kullanılması gündeme geldi. Daha da ötesi, bu yöntemle birçok farklı hastalığın tedavi edilebileceğinin örnekleri ortaya çıktı. Kısacası böbreğe gelen sinirlerin yakılması işlemi son yılların en heyecan verici sağlık haberleri arasındaydı.

Dirençli hipertansiyonu olan 535 hasta rastgele 2 gruba ayrıldıktan sonra tüm hastalara görünüşte aynı olan işlem uygulandı. Kasıktan sokulan ince bir boru böbrek atar damarının ağzına yerleştirildi. Bir grubun damar duvarındaki sinirler yakıldı, diğerlerinde dokunulmadı. Tüm hastalar bir gün hastanede yatırilıp yakından izlendi. Hastalar gerçek tedavinin mi yoksa boş işlemin mi (plasebo) uygulanmadığını bilmiyorlardı. Daha sonra tansiyon takibi yapan sağlık görevlileri de hastanın hangi grupta olduğunu bilmiyordu. Böylece istenmeden oluşabilecek tarafgirliğin önü alınmış oldu.

ŞOK SONUÇ

9 Ocak 2014’te 535 kişinin katıldığı, yüz milyonlarca dolar harcanarak yapılan araştırmada sonunda yeni yöntemin beklenen yararı sağlamadığı açıklandı. Bu aşamada sonuçların ayrıntısını bilmiyoruz. Bildirilen bir diğer nokta da yeni tedavinin ciddi bir olumsuz etkisinin olmadığı.
Neden daha önce coşku ve heyecana yol açacak düzeyde başarılı görülen bu yöntemin etkinliği yeni çalışmada kanıtlanamadı acaba? Bu sorunun cevabı araştırmanın yönteminde yatıyor. Çalışma 500’den fazla hasta içerdiği için sonuçlarının gerçek olma ihtimali küçük sayılı çalışmalara göre çok daha yüksek. Daha önceki hemen hemen tüm tıbbi cihaz çalışmalarının aksine kontrol grubu da işleme tabi tutuldu. Yani bir gruba gerçek bir gruba boş ilaç verir gibi bir karşılaştırma yapıldı.
Yeni araştırmanın bir diğer özelliği de muayene odasında ölçülen tansiyonla yetinilmemesiydi. Hastaların günlük hayatlarındaki kan basınçları hem evde hem de 24 saatlik otomatik ölçümlerle takip edildi.

ŞİMDİ NE?OLACAK?

Henüz ayrıntılarını bilmediğimiz bu araştırma sinir yakma işleminin hiç işe yaramadığı anlamına gelmiyor. Elde olan olumlu verileri çöpe atmak için daha erken. Başka yöntemlerle yapılacak yakma işlemleri yararlı olabilir. Bu yöntemden yararlanacak hastaların seçimi daha iyi yapılabilir. Belki beklenen etki çok fazla olduğu için yöntem başarısız oldu. Ciddi bir yan etkisinin olmaması önemli. Eminim bu konuda daha çok yazılıp konuşulacak yeni araştırmalar yapılacak.

SON?SÖZ

Bu hikâyeden alınması gereken esas ders, eğer yeni bir tedavinin inanılmayacak kadar başarılı olduğu söyleniyorsa inanamadan önce dikkatli olmak gerektiği. Abartılı haberlere, endüstrinin reklamlarına aldırmadan, bilimsel ortamdaki coşkulu havaya kapılmadan yeterli sayıda denek üzerinde ve titiz bir metodolojiyle yapılacak karşılaştırmalı araştırmaların sonuçlarını beklemek en doğru yol.