Kaş yapayım derken göz çıkarma!
İnme, hele kişiyi ağır bir maluliyete mahkûm eden büyük bir inme, birçoğumuzu neredeyse ölümden korktuğumuz kadar korkutur. Yaşı biraz ilerleyenlerden sıkça duyduğumuz, “Allah elden ayaktan düşürmesin” bu korkunun ifadesidir. Eskiye göre tıbbın inmeyle mücadele gücü artmış olsa da hâlâ üstesinden gelinmesi gereken birçok engel var.
Son 20 yılda, uzmanlar, beyni besleyen damarlardaki darlıkları tedavi etmek için kalp damarlarını açmakta kullanılan yöntemlere benzer tedavi yolları geliştirdiler. İki organın damar sağlığına yönelik tedavilerin birçok ortak yanı var. Aspirin iki damar yatağında da yararlı, kolesterol düşürücü statin ilaçları inme riskini, kalp krizi riskini azalttığı gibi yüzde 30 azaltıyor. Pıhtı çözücü ilaçlar kalp krizinde de hayat kurtarıyor, inmede de. Bu ortak stratejinin doğal bir uzantısı olarak, kalp damarlarında sık kullanılan stentlerin beyin damarlarında da kullanılması düşünüldü. 2000’li yılların başında, dar beyin damarlarını stent koyarak açma 45 hastalık küçük bir grupta denendi ve başarılı sonuçlar elde edildi. Bu yüz güldürücü durumdan cesaret alan uzmanlar, beyin damarlarına stent uygulamasını yaygınlaştırdılar.
Tedavinin yararını kanıtlamak gerek
İnme tedavisinde hayat kurtarıcı olduğu düşünülen stentin, girişimi yapan hekimler tarafından heyecanla benimsenmesine rağmen bu hızla gelişen tedaviye şüpheyle bakan uzmanlar da vardı. Tedaviye temel oluşturan bilimsel çalışmada sadece 45 hasta olması ve tedavinin karşılaştırmalı olmaması verilere güveni azaltıyordu.
Şüpheci uzmanlar, “Daha geniş bir inmeli hasta grubu ikiye ayrılsa, birinci gruba ilaç tedavisi ve ek olarak stent uygulanırken ikinci hasta grubuna (kontrol grubu) sadece ilaç tedavisi uygulansa, stentin işe yarayıp yaramadığı güvenilir biçimde ortaya çıkar” diyorlardı.
Amerika Birleşik Devletleri’nde tam da bu plana göre bir araştırma yapıldı. İnme veya beyinde geçici kansızlık atağı geçirmiş olanların anjiyosu yapıldı. Beyni besleyen damarlardan birinde eğer yüzde 70’ten fazla bir tıkanıklık varsa bu hastalar çalışmaya dahil edildi.
İki gruptaki hastalara da yoğun bir tıbbi tedavi uygulandı. Rasgele yöntemiyle hastalar 2 gruba ayrıldıktan sonra birinci gruptakilere, yoğun tıbbı tedaviye ek olarak, stent takıldı.
Tecrübeli uzman hekimlerin bulunduğu 50 merkezin katıldığı bu çalışmayı yürüten araştırmacıların kanıtlamaya çalıştığı hipotez, stent takmanın tekrar inme oluşumunu veya ölümleri azaltacağıydı.
Beyindeki damara stent takmak yarardan çok zararlı
Bu tip çalışmalar tamamlanıncaya kadar araştırmaya katılan kimse ara sonuçları inceleyemediği için araştırmayla ilgisi olmayan bilim insanları belli aralıklarla toplanan verileri inceleyip hastaların güvenliğini sağlarlar. Veri değerlendirme ve güvenlik komitesi bu çalışmanın yarısında yaptığı incelemede, araştırmacıların hipotezinin tam tersinin gerçekleşmekte olduğunu, yani stentin hastalara yarar yerine zarar verdiğini gördü ve çalışmanın derhal durdurulmasını emretti.
Bu tarihe kadar araştırmaya katılan 451 hastayla ilgili sonuçlar saygın tıp dergisi New England Journal of Medicine’ın bu haftaki sayısında yayımlandı. Sonuçlar beklenenin tam tersiydi. Stent takılanlarda ölüm ve inme riski kontrol grubuna göre 2,5 (iki buçuk) kat daha yüksekti. Yoğun tıbbi tedavi oldukça etkin olmuştu.
Beyin damarlarına stent takmak kolay değil
Soldaki resimdeki gibi, kasıktaki atardamardan sokulan, tıbbi adı kateter olan incecik bir boru, boyundaki damarlara kadar ilerletilir. Röntgen görüntülemesi altında yapılan bu işlemde ilk adım aynen kalpte yapıldığı gibi beynin anjiyosunu çekmektir. Anjiyo, sağ üstteki resimde görüldüğü gibi darlığın yerini ve ciddiyetini gösterir. Sonra kateter şahdamarın içinden geçirilip darlığa çok yakın bir bölgeye kadar itilir. Oldukça kıvrımlı olan damarlarda bu işlemi gerçekleştirmek maharet ister. İnce borunun içinden ilerletilen stent dar damarın içine konulunca damar sağ alt resimde görüldüğü gibi açılır.
Modern ilaç tedavisi inmeden koruyor
Bu araştırmada stentin yol açtığı inmeler kadar ilaç ve hayat tarzı tedavisinin sağladığı yarar da uzmanları şaşırttı. Aspirine ek olarak verilen Clopidogrel (ticari adı Plavix), sıkı tansiyon kontrolü, kötü kolesterolü iyice düşüren statin tedavisi, sigaradan uzak durma, egzersiz, sağlıklı beslenme, kilo verme gibi hayat tarzı değişiklikleri, hastaların yeniden inme geçirmelerine veya ölmelerine engel olabilecek, etkili strateji olarak ortaya çıktı. Bu bilgiler ışığında uzmanlar beyin içi damar darlıkları için stentlerin özel durumlar dışında kullanılmamasını öneriyorlar.
Beynin kanlanmasının tedavisinde stentlerin hiç yeri yok değil. Bu araştırmada beynin içindeki damarlara stent takılması incelendi. Oysa, beynin dışında, boyunda bulunan ve beyne kan taşıyan şahdamar darlıklarında stent tedavisi başarıyla uygulanıyor. İki farklı damar yatağını karıştırmamak gerek.
Damarın açılması neden işe yaramıyor?
Damar sertliğinin ciddi olarak daralttığı damarın resmini, stentle açılan damarın resminin yanına koyduğunuz zaman, açık damarın nasıl olup da işe yaramadığına şaşmamak mümkün değil. Sorun, damarı açmak için verilen uğraşın ne kadar tehlikeli olduğunda. Stent takılan grupta oluşan inmelerin dörtte üçü işlem sırasında veya hemen sonra ortaya çıkıyor, gerisi de ilk hafta içinde. Başka bir deyişle inmelerin çoğu, stent işlemi sırasında nazik beyin damarlarının darbelenmesine, yırtılmasına veya kanamasına bağlı.
Vücudun hemen her yerinde oldukça güvenli yapılabilen stent yerleştirme işlemi beyinde henüz aynı başarıyla uygulanamıyor. Kalbi besleyen koroner damarlara, beyne giden şah damarlara, bacaklara, kollara, bağırsaklara giden damarlara hatta büyük atardamar aortaya stent koymanın gerektiğinde yararlı olduğu ve düşük riskle uygulanabildiği kanıtlanmış durumda. Ama beynin, ince duvarlı, çok kıvrımlı, küçük damarlarında iş farklı. Kolayca darbelenen damar duvarı, kopan küçücük bir pıhtı parçası ya da tıkanan incecik bir yan dal, inmeye yol açabiliyor. Kısacası, beyin en küçük bir hatayı bile affetmiyor. Daha önce tıkalı beyin damarlarına yapılan baypas ameliyatlarının da aynı nedenle yararlı olmadığı gösterilmişti.
Tedaviyi herkese uygulamadan sınamak gerek
Sözünü ettiğim araştırmadan çıkarılacak çok önemli sonuçlardan birinin beyinle, inmeyle, stentle ilgisi yok. Önemli ders, tıbbi kararlarda bilimsel verilerin önemiyle ilgili.
İlk bakışta işe yaradığı izlenimi veren, resimlere bakınca hayran bırakan tedavilerin yaygın olarak kullanılmadan önce bilimsel mükemmeliyetten taviz vermeyen, kapsamlı araştırmalarla sınanması gerek. Bu dersi ilk kez almıyoruz, ama hâlâ tam olarak öğrendiğimizi söyleyemeyiz.
450 hastanın incelendiği araştırmanın sonuçlarına göre, 100 inmeli hasta tıbbi olarak (ilaç ve hayat tarzı değişiklikleriyle) tedavi edilirse, 1 ay içinde altısının tekrar inme geçirme veya ölme riski var. Stent takılanlarda bu risk 2,5 kat daha fazla. Bir yıl sonunda da benzer bir durum var, tıbbi tedavi görenlerde inme ve ölüm riski yüzde 12 iken stent takılanlarda yüzde 20.
