Şeker ve kalbim var baypas olmalı mıyım?

Kalp damarları dar olanların tedavi seçenekleri çok kafa karıştırıcı olabilir. “Baypas mı, stent mi, yoksa ilaç mı?” sorusu hastaların uykularını kaçırır. Yeni bir araştırma, çok sayıda darlığı olan
bir hastada şeker hastalığı varsa ilk tercihin baypas ameliyatı olması gerektiğini gösteriyor

Seçkin Bey’in mide yanmaları geçmeyince gittiği doktoru yaptığı incelemeden sonra kalp hastası olabileceğini, bir efor testi yaptırmasını istedi.
Yürüyüş bantında ancak 3 dakika geçirmişti ki, mide yanması olduğunu düşündüğü sıkıntısı başladı. Testi yapan görevli, aynı zamanda EKG’nin bozulmaya başladığını fark etti. Efor testi kalbi besleyen damarlarda darlık olduğunun işaretleriyle doluydu.
Doktor yanmanın mideden değil kalpten kaynaklandığını ve çok düşük eforla ortaya çıktığını, üstelik EKG’de de yaygın bozukluklar olduğunu; bunların iyiye alamet olmadığını düşünerek anjiyo yapılmasına karar verdi.
Ama, daha önce şeker hastalığının ve yüksek tansiyonun daha iyi kontrol edilmesi için tedavisini düzenledi. Ayrıca mutlaka statin grubu kolesterol düşürücü bir ilaç ve düşük doz aspirin almasını tembihledi.

Ne yapacağını bilemedi
Yapılan koroner anjiyografide doktorlar kalbi besleyen her üç büyük damarda ve bazı yan dallarda ciddi darlıklar buldular. Kalbin önüne, yanına ve arkasına giden 3 koroner atar damarda da yüzde 70’i aşan darlıklar vardı. Teşhis 3 damarı da tutan koroner kalp hastalığıydı. Doktoru en iyi tedavi yolunun baypas ameliyatı olduğunu söyledi.
Seçkin Bey, daha 57 yaşındaydı. “Ameliyatta nereden çıktı” diye düşündü. Aklına kalplerine stent takılan iş arkadaşları geldi. Hızla iyileşip kısa sürede ise dönmüşlerdi. Çekilen anjiyo filmini alıp başka doktorlarla görüşmek üzere araştırma yapmaya başladı.

Eş dost tavsiyesiyle gittiği doktorların bir kısmı mutlaka baypas olmalısın derken, diğerleri darlıkları stentle açmayı önerdiler. Bir uzman da önce bir ilaç tedavisi denenebileceğini belirtti.
Seçkin Bey’in kafası karışmış, ne yapacağını bilemez bir hale gelmişti. “Baypas mı, stent mi, yoksa ilaç mı?” sorusu uykularını kaçırıyordu.

Diyabetiklere hiç stent takılmasın mı?

Yukarıda sözünü ettiğim araştırma diyabetik olan kalp hastalarının büyük çoğunluğunun tedavisinde yol gösterici olacak. Ama, hiç bir bilimsel çalışma, hekimin hastayı her yönüyle değerlendirdikten sonra verdiği kararın yerini tutamaz. Muayene ettiği hastasının özellikleri, araştırmada incelenen hastalarınkinden farklıysa, hekim, eldeki diğer bilgileri ve birikimini kullanarak karar vermek durumundadır.
Baypas yerine stentten yarar görecek diyabetik hastalar tabii ki vardır. Kalbin ön duvarını besleyen büyük damarda ciddi bir darlık yoksa diğer iki damardaki darlıklara stent takmak düşünülebilir. Bir tek damarın hasta olduğu durumlar zaten bu tartışmaların dışında tutulmuştur. Stentin tercih edileceği bir grup da ameliyat riski çok yüksek olan hastalardır.

Baypas veya stent mutlaka gerekli mi?

Kalbi besleyen koroner damarlardaki darlık nedeniyle kanlanması azalmış olan kalp kası, darlığı stentle açıp veya baypas ameliyatı yapıp yeniden kanlandırılabilir. Ama, ‘darlık var’ diye her hastanın yeniden kanlandırma işlemine ihtiyacı yoktur. Damar tümüyle tıkanmış olsa bile tıbbi tedavi dediğimiz, sağlıklı hayat tarzı ve ilaçlarla tedavi etmek pekâlâ mümkündür. Buna karşılık, yeniden kanlandırma işleminin gerekli olduğu birçok durum vardır.
Eğer hastanın Seçkin Bey’in “mide yanması”nda olduğu gibi şikâyetleri varsa, hele sıkıntılar tıbbi tedaviyle geçmiyorsa, ya da hasta şu veya bu nedenle tedaviyi uygulayamıyorsa yeniden kanlandırma işlemi yapmak gerekir.
Hastanın hiçbir şikâyeti olmasa bile, Seçkin Bey’de olduğu gibi yaygın damar darlıkları varsa ve bunlar kalp kasının geniş bir bölümünün beslenmesini bozuyorsa, ölüm ve kalp krizi tehlikesini önlemek için yeniden kanlandırma yapılmalıdır.

Stent takılsa olmaz mı?

Kalbi besleyen üç koroner damarda da ciddi darlıklar var. Diyabetiklerde sıkça görüldüğü gibi damar sertliği çok yaygın. Darlıkların ötesine kan götürmek için baypas yapılmış. Göğüs kemiğinin iki yanındaki atar damarların (mammary arter) alt uçları kalbin ön ve arka yüzünü besleyen damarlara, bacaktan alınan toplar damarların (mor) bir ucu aorta, diğer ucu yana giden damarlara dikilmiş.

Aynı hasta stent takılarak tedavi edilecek olursa sol ön inen (SÖİ) koroner damar ve onun diagonal (Dg) adlı dalına, arkaya giden sağ koroner artere (SKA) ve yana giden tıbbi adı sirkumfleks (Sks) olan damara stent konulur. Stentlerin ne uzunlukta ve genişlikte olacağına anjiyo üzerinde yapılan ölçümlerle karar verilir. Çoğu zaman ilaç salınımlı stentler kullanılır.

Yeniden kanlandırma yapılmasına karar verdikten sonra, bu işlemi stent takarak mı yoksa baypas ameliyatı yaparak mı gerçekleştirmek daha iyidir sorusunun cevabı, hastanın birçok özelliğine bağlı olarak değişir.
Darlıklar nerede? Bir tek damarda mı, yoksa her üç damarda da var mı? Damarın en başında mı, büyük çatallama yerlerine yakın mı? Darlık iyice kireçlenmiş mi? Çok uzun mu? Tümüyle mi tıkanmış? Kalp kası hasara uğramış mı? Darlıklar ne kadar yaygın ve ağır ise kararın ibresi o kadar baypasa doğru kayar.
Göz önüne alınan bir diğer nokta da hastanın kalp dışı problemlerinin olup olmadığıdır. Baypas en iyi yol gibi görünse de, eğer hastanın birçok başka hastalığı varsa ve ameliyat sonrası toparlanması güç olacaksa, stent takmak daha akıllıca bir yaklaşım olabilir. Gelelim Seçkin Bey’e. Durumu hem stente hem de baypasa uygun görünüyor. Üstelik kendisi de ameliyatsız bu işi atlatmanın yollarını arıyor. Burada hesaba katmamız gereken çok önemli bir nokta var:
Seçkin Bey diyabetik.

Karar verirken dikkat
Yaklaşık 20 yıl önce, stentlerin henüz ortada olmadığı dönemde, ABD’de yapılan bir araştırma diyabetiklerde baypas ameliyatının balon anjiyoplastiye göre daha iyi sonuç verdiğini gösterdi. Hızla gelişen teknolojinin verdiği güvenle bazı kardiyologlar, stentlerin kullanılmaya başlamasıyla bu sorunun üstesinden gelindiğini düşündüler.
Ama o zamandan beri yapılan çalışmaların bir çoğunda benzer sonuçların elde edilmesi bu konudaki belirsizliğin devam etmesine yol açtı. Ta ki geçen haftaya kadar. Amerikan Kalp Birliği’nin toplantısında bildirilen ve ‘New England Journal of Medicine’ dergisinde yayımlanan bir araştırma bu konuya açıklık getirdi.

Diyabetiklerde baypas daha iyi

Yarısı baypas, yarısı stentle tedavi edilen 1900 diyabetik hastada işlemden 1 yıl sonra sonuçlar arasında fark yok. İkinci yılda da fark az. Ama, ondan sonra eğriler birbirinden ayrılıyor. Ölüm, kalp krizi ve inme oranları 3’üncü, 4’üncü ve 5’inci yıllarda stentle tedavi edilenlerde baypas olanlara göre daha yüksek.

Dünyanın dört bir yanından 140 tıp merkezinin katıldığı bu çalışmada 1900 diyabetik hasta rast gele (randomizasyon yöntemiyle) iki gruba ayrıldı. Bir gruptakiler baypas ameliyatıyla diğerleri stent takılarak tedavi edildi. Hangi yöntemin üstün olduğunu anlamak için birçok sonuca baktılar. Birincil sonlanım denilen ana ölçüt ölüm, kalp krizi veya inme olarak belirlendi. Beş yıllık takibin sonunda baypas ameliyatının stente göre üstün olduğu anlaşıldı.

Karşılaştırmalı araştırmanın sonuçlarına göre iki tedavi yöntemleri arasındaki en büyük fark kalp krizinin stentle tedavi edilenlerde daha sık görülmesi. Ölüm de stent grubunda daha fazla. Buna karşılık inme baypas ameliyatı olanlarda daha sık ortaya çıkıyor. İnme sıklığı arasındaki fark hemen ortaya çıkıyor çünkü olay ameliyat sırasında veya hemen sonrasında oluyor. Oysa kalp krizi ve ölümler arasındaki fark yıllar içinde belirginleşiyor.

SON SÖZ:

Kalbini besleyen damarların çoğunda darlıkları olan hastada şeker hastalığı varsa yeniden kanlandırılmayı sağlamak için öncelik baypasa verilmelidir. Ancak, doktorun yargısı stent yapılması yönündeyse bu tercihin nedenleri, bilimsel dayanakları ve muhtemel sonuçları hastaya iyice anlatılıp ve dosyaya kaydedildikten sonra bu yöntem seçilebilir.
Seçkin Bey’in doktor doktor gezerek cevap aradığı sorunun cevabını şimdi bilimsel kanıtlara dayanarak verebiliriz: Baypas ameliyatı olmalı.