Kolesterolün önemi inkâr edilemez

Kolesterolün kalp damar hastalıklarında oynadığı rol ve kolesterol düşürücü statin ilaçlarının gerekliliği konusunda yapılan tartışmalar son günlerde iyice alevlendi. Bu tartışmaları duyup “Hem hiçbir işe yaramıyormuş hem de öldürücü yan etkileri varmış” diye ilaç almaktan vazgeçen kalp hastaları var.
Kolesterol tartışmaları bana çok eskiden okuduğum bir Sherlock Holmes kitabını hatırlattı. “Karton Kutu Vakası” adlı hikâyede, ünlü dedektif iki kesik kulakla başlayan cinayet vakasını çözüp suçluyu ortaya çıkardıktan sonra arkadaşı Watson’a döner, “Vakaya tam bir fikir açıklığıyla yaklaştık, olayı gözlemlerimizden çıkardığımız sonuçlara dayanarak aydınlattık” der.
Tıbbi çalışmalarımızda biz de benzer bir yaklaşımla hareket ediyoruz. Genel kabul gören doğruları bile bilimsel bir şüphecilikle sorgulayarak sorunlara önyargısız ve açık fikirlilikle yaklaşmaya, gözlemlerimizi bilimsel metoda sadık kalarak yorumlamaya özen gösteriyoruz. Statin ilaçları gibi milyonları ilgilendiren konularda, bir tek araştırmanın sonuçlarına değil, farklı grupların yaptığı birçok bilimsel çalışmanın bütününe bakarak sonuçlar çıkarıyoruz. Tersini yapıp, bir çalışmada tezimizi doğrular bir bulguyu öne çıkarıp, tezimizi çürütecek olan birçok bulguyu göz ardı edersek doğruları bulamayacağımızı biliyoruz. Bu konuda yapılmış o kadar çok ve çeşitli araştırma var ki, istenirse hemen her tezi, her iddiayı destekleyecek veya çürütecek bir ifade bulmak zor değil.
Birbirini etkileyen birçok faktörün ürünü olan damar sertliği, tek bir nedenle açıklanamayacak kadar karmaşık bir hastalık. Bu kadar değişkeni olan bir hastalığı tedavi ederken temel ilkelere sadık kalmak kadar, kişiden kişiye farklılıklar olacağını da unutmamak gerekir. Bu bilimsel ilkeler ışığında okuyucularımdan gelen endişe dolu soruları cevaplamaya çalışacağım.

Ünlü Alman hekimi Virchow 150 yıl önce, damarların duvarlarında biriken yağlı bir maddeyle tıkandığını gözlemlemişti.
Virchow’un sözünü ettiği, içinde bolca kolesterol bulunan bir damar sertliği plağı görünüyor. Yağ dolu plak, damarın yüzde 90’ından fazlasını tıkamış.

Kolesterol gerekli bir madde ama fazlası zarar vermez mi?
Kolesterolün vücudumuzdaki her hücreye gerekli olduğu, birçok hormonun içinde kolesterol bulunduğu doğrudur. Vücutta benzer özellikleri olan başka maddeler de var. Glikoz bunlardan biri. Hücrelerin ana enerji kaynağı, beynin yokluğuna birkaç dakikadan fazla dayanamadığı şeker. Diyabet hastası olanlarda kan şekeri 300’e çıktığı zaman “Aman ne iyi, vücudun ihtiyacı olan glikozdan bol bol var” diyor muyuz? Olmazsa olmaz tiroid hormonu gereğinden fazla üretildiği zaman, “Zararı yok” deyip aldırmazlık ediyor muyuz? Kolesterol sorunu da bunlara benzer bir durum. Yeterli düzeyin üstüne çıkınca zararları ortaya çıkmaya başlar.
Bu savı destekleyen bilimsel verilere bakalım. Batı toplumlarında yapılan “MRFIT adlı 350 bin kişilik araştırmada kolesterol arttıkça kalp krizi ve ölümlerin de arttığı gösterildi. Çin’de, 1970’lerde başlayan 6500 kişilik bir araştırmada toplam kolesterolü 160 olan ile 130 olan arasında bile kalp krizi ve kalpten ölüm riski açısından fark olduğu görüldü. Bu çalışmadan yaklaşık 30 yıl sonra, çoğu az gelişmiş veya gelişmekte olan 50’den fazla ülkeden 30 bin kişinin katıldığı INTERHEART çalışmasında da bozulan kolesterol dengesinin damar sertliğine bağlı hastalıkların başta gelen nedenleri arasında olduğu saptandı.
Bu örnekleri çoğaltmak mümkün. Bu bulgulara “Ama efendim kolesterolü her yüksek olan kalp hastası olmuyor, kalp krizi geçirenlerin yarısının kolesterolü çok yüksek değil” diyerek karşı çıkmak mümkün değil. Her hızlı araba kullanan kaza yapmıyor, birçok yavaş kullanan da kazaya kurban gidebiliyor. Ama hızlı araba kullanmanın kaza riskini artırdığını hepimiz kabul ediyoruz.
Kısacası, elde olan verilerin toplamı, kötü kolesterolü yüksek olan kişilerde kalp damar hastalıklarının daha sık görüldüğünü kanıtlıyor.

Kalp krizi sırasındaki anjiyoda kalp damarlarından biri çok dar. Bu krizde hayatını kaybeden hastanın otopsisinde, darlıktan alınan kesiti sağ altta. Genişletilmiş resimdeki beyaz alanlar plağın içindeki kolesterol kristalleri. Krizin nedeni, kolesterolün yangıyla beraber azdırıp yırttığı plak ve üstündeki pıhtı.

MRFIT çalışmasında daha önce kalp krizi geçirmemiş 350 bin kişi 6 yıl boyunca izlendi. Kolesterol arttıkça ölümlerin de arttığı görüldü. Kolesterolü 150 olan 1000 kişinin 3’ü ölürken, 200 olanların 7’si, 240 olanların 11’i öldü. Bu araştırma, kandaki kolesterol miktarı ile kalp krizi ve kalpten ölümlerin ilişkisini tartışmasız biçimde ortaya koydu.

Yüksek kolesterolün zararlı olduğu ilaç firmalarının uydurması mı?
Kolesterol düşürücü statin ilaçlarıyla olan çalışmalar 1980’lerde başladı. Bu grup ilaçların ilki olan Lovastatin 1987 yılında piyasaya çıktı. Halbuki kalp krizinden ölenlerin damar duvarlarında yağlı maddeler olduğunu 19. yüzyılda ünlü Alman patoloğu Virchov’un yazdıklarından öğreniyoruz. 100 yıl önce Rus bilim insanları tavşanlara kolesterollü besin vererek damar sertliği oluşturulabileceğini gösterdiler. 1940’larda ABD’nin Minnesota eyaletinde yapılan, çağına göre çok ileri bir araştırma kolesterolün yüksekliği ile damar tıkanmasının ilişkisini ortaya koydu.
En önemlisi, 1950’de başlayan ünlü Framingham çalışmasının kolesterolün, sigara, şeker hastalığı ve yüksek tansiyonla beraber kalp damar hastalığı için bir risk faktörü olduğunu bildiren ilk sonuçları 1962’de yayımlandı. 1950’lerin sonunda başlayan, Avrupa, Kuzey Amerika ve Uzakdoğu’da yapılan “7 ülke çalışması” hem toplumsal hem de kişisel düzeyde kolesterolün kalp damar hastalıklarında önemli olduğunu, statinlerin ortaya çıkmasından çok önce gösterdi.
Özetle, kolesterol yüksekliğinin damar sertliğindeki rolü statinlerin bulunmasından çok öncelere dayanıyor.

Gerçek sonuçlar gizleniyor mu?
Bu suçlamanın geçerli olup olmadığını söyleyebilmek için araştırmaların nasıl yapıldığını anlamamız gerekir. Önce laboratuvarda, sonra hayvan deneylerinde, daha sonra da sınırlı sayıda insanda denenen bir ilacın etkin olduğuna ve ciddi yan etkilerinin olmadığına kanaat getirildikten sonra sistemli bir bilimsel çalışmaya gerek var demektir. Bunun için para, zaman ve enerji harcamaya değer.
Bu aşamada o konuda tecrübeli uzmanlardan kurulu bir araştırma yönetim kurulu oluşturulur. Çalışmanın parasal kaynağını bir ilaç şirketi karşılıyorsa, o kurumun temsilcisi de yönetim kurulu toplantılarına katılabilir ama oy verme hakkı yoktur. Araştırma sırasında ve sonrasında yapılacaklar, kullanılacak yöntemler tüm ayrıntılarıyla tartışılarak oylandıktan sonra karara bağlanır. Nihai protokol, merkezi bir web sayfasına kaydedilir. Başlangıçta bu kayıt yapılmazsa hiçbir saygın bilimsel dergi, araştırma bitince sonuçları yayımlamayı kabul etmez. Böylece istenmeyen sonuçlar elde edilirse bulguların hasıraltı edilmesinin önüne geçilmiş olur.
Araştırmanın yapılacağı çok sayıdaki tıp merkezinde bir baş araştırmacı, diğer araştırmacılar ve koordinatörlerden oluşan geniş ekipler kurulur. Her merkezin etik kurulu gelen protokolü inceleyip onaylar veya düzeltilmesi için geri gönderir. Hastane idaresine değil, ulusal yasalara karşı sorumlu olan etik kurullar sadece başlangıçta değil, araştırma süresince kurallara uyulmasına büyük titizlik gösterirler.
Her merkezdeki başaraştırmacı, hastaların verilerinin en doğru biçimde toplanıp yollanmasından sorumludur. ABD hükümetinin Besin ve İlaç İdaresi’nin denetçileri (FDA), bu süreçte hata veya kasıtlı bir aldatma yapıldığını saptarlarsa çalışmayı durdurmaktan merkezdeki tüm araştırmaları durdurmaya hatta araştırmacıları mahkemeye vermeye kadar uzanan yaptırımlara başvurabilir.
Araştırma tamamlanınca tüm veriler yönetim kurulu ve önde gelen araştırmacılar tarafından değerlendirilir, bağımsız istatistikçiler tarafından analiz edilir ve hazırlanan makale saygın bir tıp dergisine yollanır. Derginin yayın yönetmeni ve yayın kurulu, 4-5 bilimsel hakemin görüşünü de alarak araştırmayı yayımlayıp yayımlamama konusunda karar verir. Gerekirse daha fazla bilgi ve belge, daha fazla istatistiki hesap ve inceleme isteyebilir.
Büyük araştırmalarda, sürecin çeşitli aşamalarında sorumlu olan, denetleyen, kendini işine adamış birçok insan vardır. Sistemin kontrol mekanizmaları yoldan çıkanları caydıracak ciddiyettedir. Bütün bunlara rağmen zaman zaman, ilaç endüstrisinde gizlenmiş gerçeklerin su yüzüne çıktığı olmuyor mu? Oluyor ama bunlar çok ender.
Kısacası, yüzlerce, binlerce araştırmanın sonuçlarını, elde kanıt olmadan “Gerçekleri gizliyorlar, kötülüklerin üstünü kapatıyorlar” diyerek yok saymak hem insafsızlık hem de dürüstlükten uzak bir davranıştır. Binlerce bilim insanının, ilaç şirketi çalışanının, bilimsel dergi yayın kurullarının, hakemlerinin bir yalanın ve aldatmanın suç ortağı olduğunu, hepsinin susarak bu suça istirak ettiğini iddia edenler, iddialarını ispat etmek zorundadırlar.

Parayı veren düdüğü çalar mı?
“Statin ilaçlarıyla ilgili araştırmaları parayı veren ilaç firmaları yaptırdığına göre, sonuçlar da onların istediği gibi olur” iddiasının arkasında hiçbir kanıt yok. Böyle bir şüpheye ipucu olacak bir olay da yok. Birçok farklı merkezde yapılmış, çeşit çeşit bilim kurullarının yönettiği yüzlerce araştırmanın sonuçlarını değiştirecek bir müdahalenin 30 yıldır gizli kalmış olması da düşünülemez. Bu gerçeklere rağmen hâlâ böyle iddialar ileri sürülebiliyorsa, ilaç araştırmalarıyla uğraşan herkesin çıkar çatışması konusuna dikkatle eğilmesi gerekir.
Milyarlarca liralık yatırımlarının başarıya ulaşmasını isteyen şirket ile bilimsel yöntemlerle daha iyinin peşinde koşan akademisyenler beraber çalışırken aralarında çizdikleri ve titizlikle korudukları kırmızı çizgiler vardır. Bilim insanlarının yaptıkları araştırmayla ilgili akçeli ilişkileri ne kadar küçük olursa olsun şüphe uyandırır. Çelişki oluşturacak bir çıkar ilişkisi olmayabilir, ancak böyle bir izlenim verilmesi bile araştırmanın güvenilirliğine gölge düşürür. Akçeli ilişkiden kasıt, mutlaka araştırmacının kişisel olarak para kazanması anlamına gelmez. Çalıştığı kuruma giden araştırma fonları da, eğitime yapılan katkılar da aynı başlık altında toplanır. Çıkar çatışması parayla da sınırlı değildir. Mesleki prestij, emek harcanan ve inanılan bir projenin başarıyla sonlanması isteği gibi manevi ödüller de çıkar çatışması olarak kabul edilir.
Bu endişeleri paylaşan bilim çevreleri bir süredir tıp fakülteleri, akademik merkezler, hastaneler, hekimlerin meslek kuruluşları, devlet kurumları ve ilaç endüstrisiyle işbirliği yapıyor. Araştırmaların çıkar çatışmalarının gölgesinde kalmaması için akçeli ilişkilerin sınırlandırılması ve ayrıntılarıyla beyan edilmesi, çalışma sürecinin şeffaflaştırılması, ortak sorumlulukların yaygınlaştırılması gibi önlemlerle epeyce ilerleme kaydedildi. Statinlerin yararlı olduğunu gösteren araştırma sonuçlarının rüşvetle elde edildiğini söylemek en hafif deyimiyle abesle iştigaldir.

YARIN
1- Gerçekler halktan gizleniyor mu?
2- Kalp hastaları statinleri bırakmalı mı?
3- Statinler kalp krizini önleyebilir mi?
4- Kimler statin almalı?