Kalpteki küçük delik inme nedeni

Anne karnında bebeğin kan dolaşımı için gerekli olan kalpteki küçük delik, seneler sonra inme nedeni olabilir. Çoğu hastada ikinci bir inmeyi önlemek için ilaç tedavisi deliği kapatmak kadar etkili

Bebek anne karnındayken kan dolaşımının birçok farklılığı vardır. Bunlardan biri, akciğerler çalışmadığı için oksijenden zengin kanın göbek kordonu yoluyla anneden gelmesidir. Sağ kulakçığa gelen kanın tümü sağ karıncığa, oradan da akciğerlere gideceğine, bir kısmı sol kulakçığa geçer. Karıncıklar arasındaki duvardaki bir aralık bu geçişe imkân verir. Doğumdan sonra bu aralık kapanır. Bebeğin vücudundan dönen oksijenden fakir kan kalbin sağ odalarına, buradan da çalışmaya başlayan akciğerlere gider.
DOĞUMDAN sonra akciğerlerde oksijenle dolan kan, kalbin sol yanına gelir ve tüm vücuda atılır. Oksijenden fakir kan (mavi) ile oksijenden zengin kan (kırmızı) hiç birbirini görmez, karışmaz. Lakin anne karnındayken var olan aralık herkeste tam olarak kapanmaz. Her 4 kişiden birinde çeşitli derecelerde açık kalır ve mavi kanın az da olsa sol tarafa geçmesine imkân verir. Kısaca, PFO denilen embriyolojik hayattan arta kalan bu aralık, var olduğu insanların yüzde 99’unda hiçbir problem yaratmaz.

Burhan Bey, 61 yaşında olmasına rağmen hiçbir sağlık sorunu olmamasıyla övünen biriydi. İki yıl önce çalıştığı şirketin genel müdürlüğüne getirildiğinde sıkı bir muayeneden geçmişti. Doktor, tansiyonunun normalin biraz üstünde olduğunu, kolesterolünün de hafifçe yüksek olduğunu, bunların dışında hiçbir problemi olmadığını, sağlıklı beslenmesini, düzenli egzersiz yapmasını ve kilo vermesi gerektiğini söylemişti. Tavsiyelere uyacağına dair verdiği sözleri tutamamıştı ama 3 gün öncesine kadar hiçbir sağlık sorunu da olmamıştı. Şimdi, yatırıldığı hastanede doktorla görüşmek için beklerken son günlerde başına gelenleri düşünüyordu.
Bir gün önce birdenbire sağ kolunda bir uyuşma hissetmiş, sağ eliyle doğru dürüst kalem tutamaz olmuştu. Şikâyetlerinin çoğu bir saat içinde geçmişti. Acil serviste tansiyonu yüksek bulunmuş, inme geçirmiş olabileceği şüphesiyle hastaneye yatırılmıştı. MR resimlerinde beyinde ve beyni besleyen damarlarda şikâyetlerini açıklayacak bir problem yoktu. Ayrıntılı kan tahlillerinde kanda pıhtı oluşumunu kolaylaştıracak bir anormalliğe rastlanmamıştı. Kan şekeri ve kötü kolesterol düzeyi yüksekti. Doktoru, beyninde geçici bir kansızlık atağı geçirdiğini, görünürde hiçbir neden olmadığını, bir de kalbine ultrasonla bakacaklarını söylemişti.
Ekokardiyografi yöntemiyle göğsünün üstünde gezdirdikleri bir küçük aletle kalbinin çeşit çeşit ultrason resimleri çekildikten sonra bir de yemek borusuna soktukları ince bir boruyla ultrason yapıldı. Doktoru kalbin kulakçıkları arasında küçük bir aralık olduğunu, bunun geçirdiği olayla ilgili olabileceğini belirtti.
Burhan Bey son 2 gün içinde hayatının nasıl değiştiğini düşünürken yanına genç bir delikanlı oturdu. Levent, 21 yaşında bir üniversite öğrencisiydi. Gencecik olmasına rağmen o da inme geçirmişti. Hem de bu geçirdiği ilk olay değildi. 2 yıl önce gözüne giden bir kan pıhtısı nedeniyle görmesi bozulmuştu.
Altı ay kumadin adlı pıhtı önleyici ilacı almış, sonra aspirin kullanmaya başlamıştı. Geçen hafta üniversiteye gittiği şehirden eve gelmek için yaptığı 8 saatlik otobüs yolculuğundan birkaç saat sonra konuşması bozulmuş, ağzı yamulmuştu. Şikâyetleri bir hafta içinde hemen hemen geçmişti. MR, beyninin birkaç yerinde küçük pıhtılara bağlı tıkanmalar olduğunu ortaya koymuştu. Onunda kalbinde de iki oda arasında bir geçiş bulunmuştu. Tüm aramalara rağmen pıhtılara yol açabilecek başka bir neden bulunamamıştı.

PFO kapatılıp inme önlenebilir
PFO ender de olsa inmeye yol açar. Eğer karından ve bacaklardan kalbe dönen kanda küçük pıhtılar varsa, kulakçıkları ayıran duvardaki aralıktan geçip, sol karıncığın pompaladığı kana karışıp beyne gider. PFO genişse, çevresindeki dokular çok hareketliyse inme riskinin o kadar yüksek olduğu düşünülüyor.

PFO’yu kapatmak için kasık toplardamarından sokulan ince bir boru önce sağ kulakçığa, oradan da PFO’nun içinden geçirilerek sol kulakçığa kadar ilerletilir (A). Bir telin ucuna iliştirilmiş iki şemsiye ince borunun içinden geçirilip şemsiyelerden biri sol kulakçıkta açılır (B). Sağ taraftaki şemsiye de açılınca arada kalan PFO tamamıyla kapanır (C). Tel ve boru çekilip çıkarılır. Vücut 6 ay içinde şemsiyelerin üstünü ince bir dokuyla örter.

İki hastada da beynin bir bölümü kansızlık nedeniyle ya geçici veya kalıcı olarak hasar görmüş. Hasara yol açan damar tıkanıklığının başka bir yerden gelen küçük pıhtılar olması muhtemel ama kesin değil.
Bu hastalarda inmenin bilinen bir nedeni yok. Bir şüpheli üstünde duruluyor. Kalbin sağ ve sol karıncığı arasındaki duvarda PFO denilen aralıktan geçen pıhtıların beyne gidip inmeye yol açması mümkün.
Bacakta veya karındaki toplardamarlarda oluşan küçük pıhtıların kalbe geri dönen kanla akciğerlere kadar gittiği, ama çok küçük olduklarından akciğerlerde ciddi bir hasara yol açmadığı düşünülüyor. Ama aynı küçük pıhtıların PFO’dan geçip tüm vücuda atılan oksijenden zengin kana karışıp beyne gidince inme yapabileceği ileri sürülüyor. Bu teori, PFO’nun nedeni bilinmeyen, inme geçirenlerde daha sık görülmesinden kaynaklanıyor.
Ama, genel nüfusta da her 4 kişiden birinde PFO görülüyor. Üstelik bunların yüzde 99’undan fazlası hayatlarını hiç inme geçirmeden normal olarak yaşıyorlar.
Kısacası, inme geçiren birinde PFO’nun inmenin nedeni mi yoksa inmeyle ilgisiz, tesadüfi bir bulgu mu olduğunu saptamak hiç kolay değil.
Bu saptama kolay yapılamadığı için nasıl tedavi edileceğine karar vermek de zor. İlk bakışta kalpte bulunan küçük bir aralıktan geçen pıhtıların inmeye yol açtığı, bu aralık kapatılırsa bir daha inme geçirme riskinin ortadan kalkacağı fikri hastalara çok cazip geliyor. Ama her tedavide olduğu gibi bu tedavinin de sınanması gerek.

İlaç mı vermeli, PFO’yu mu kapatmalı?

Nedeni bilinmeyen inme geçirmiş ve kalbinde PFO denilen aralık olan yaklaşık 900 hastanın yarısına kumadin veya aspirin gibi pıhtı önleyici ilaç verildi, diğer yarısının kalbine bir şemsiye takıldı.

İlaçla tedavi edilenler ile kalbine şemsiye takılanlar arasında yeniden inme geçirme ve ölüm açısından bir fark bulunmadı. Araştırmacılar, şemsiyeyle kapatmadan önce çok dikkatli olunmasını tavsiye ediyorlar.

Amerikan Kalp Birliği’nin 2010 bilimsel toplantısında bu soruya cevap arayan bir araştırma açıklandı. Nedeni bilinmeyen inme veya geçici kansızlık atağı geçirmiş insanlarda ilaç tedavisi ile PFO’yu özel bir aletle kapama arasında bir fark olmadığı görüldü. Ama sonuçları bildiren uzman, dikkatle bakıldığında hastaların yüzde 80’inde inmenin PFO’dan başka bir nedeni olduğunun anlaşıldığını belirtti. Bu da gerçekten ihtiyaç olduğunda PFO kapatmanın işe yarayabileceğini düşündürtüyor.
Hastalarının durumunu yeni araştırmanın ışığında inceleyen doktor, Burhan Bey için PFO kapatmaya gerek olmadığı sonucuna vardı. Tansiyon kontrolü, kolesterol düşürme, kilo verme, düzenli egzersiz ve her gün alınacak aspirin yeterliydi. Çok daha genç olan ve ne tansiyon hastalığı, ne yüksek kolesterolü, ne de fazla kilosu olan Levent’in durumu farklıydı. Daha önce gözüne giden bir pıhtı hikâyesi vardı. Aspirinle tedavi edilmesine rağmen MR görüntülerinde birden fazla yeni pıhtı izine rastlanmıştı. Bacaklarda pıhtı oluşmasını artıran uzun otobüs yolculuğu, PFO’dan geçen pıhtı ihtimalini kuvvetlendiriyordu. Levent için kasıktan girilerek kulakçıklar arası duvara yerleştirilecek küçük bir şemsiyenin en iyi yol olduğu kararına vardı.
Hastaların rasgele yöntemiyle (randomizasyon) yeni tedavi ve kontrol grubuna ayrıldığı araştırmalar yol gösterici çok değerli bilgiler verse de, bir tek çalışma her zaman kesin kurallar koymuyor, hekimin sağduyusunun yerine geçmiyor. Kaldı ki başka cihazlarla PFO kapatmanın inmeyi önleyip önlemediği sorusuna cevap arayan 4 ayrı araştırma devam ediyor. Bu araştırmaların sonuçları yolumuzu daha da aydınlatacak.