Kalp kapağını onarmak için ameliyat şart mı?
Çok yaşlı olmayan, başka bir hastalığı bulunmayan hastalarda kalp kapağını onarmak için yapılacak açık kalp ameliyatının riski düşük. Ama tersi tabloda risk büyük. Uzmanlar risk grubundaki hastalarda ameliyatın zararlı bile olabileceği kanısında. Bu durumda da devreye ameliyatsız yöntem giriyor
Reşit Bey 79 yaşında. Yaklaşık 20 yıl önce geçirdiği kalp krizinden bu yana sağlığına çok dikkat ederek yaşamaya çalışmış. Uzun süredir kalp hastalığının yanı sıra şeker hastalığı ve yüksek tansiyon için de tedavi görüyor. 15 yıl önce baypas ameliyatı geçirmiş. O zamandan beri doktorları geçirdiği kalp krizleri nedeniyle kalbinin zayıf olduğunu, bir kapağının iyi kapanmadığını söylermiş. Buna rağmen uzun yıllar hiçbir şikâyeti olmadan yaşamını sürdürmüş.
Ancak iki yıl önce bir gece çarpıntı ve nefes darlığıyla uyanmış. Hastanede yapılan incelemeler sonunda, yeni bir kalp krizi geçirdiği, kalbinin iyice zayıflamış olduğu, kapak probleminin ağırlaştığı, ayrıca böbreklerinin iyi çalışmadığı söylenmiş. Uygulanan tedaviyle epeyce düzelmiş ama eskiye göre çabuk yorulur olmuş. Zamanla şikâyetleri artmış, özellikle son 6 ay içinde şiddetli nefes darlığıyla 3 kez acil olarak hastaneye kaldırılmış.
Kapak iyi kapanmıyor
Reşit Bey’in kalbinin sol alt odası -sol karıncık- ile sol üst odası -sol kulakçık- arasındaki mitral kapağı iyi kapanmıyor. Sol karıncıktan vücuda atılması gereken kanın yarısı bu açık kapıdan geriye, sol kulakçığa oradan da akciğerlere gidiyor. ‘Mitral yetersizliği’ denilen bu geriye kaçış, zaten genişlemiş ve gücü azalmış olan kalbin işini daha da zorlaştırıyor. Derdinin çaresi, ameliyatla kapağın onarılması veya yapay bir kapak takılması. Reşit Bey durumundaki bir hasta için böyle bir ameliyat çok riskli. Kalp cerrahları, kalbinin zayıflığını, daha önce geçirdiği ameliyatı, böbreklerinin iyi çalışmamasını, damarlarının durumunu ve yaşını göz önüne alıp, ameliyatın çok riskli olduğunda hemfikir.
19 Ocak 2009 tarihli yazımda mitral yetersizliğinin nedenlerini ve nasıl tanı konduğunu ayrıntısıyla anlatmıştım. İki kanatlı bir kapıya benzeyen mitral kapağının iyi kapanamaması, kapağın dokusunun bozuk olmasına bağlı olabilir. Ya da Reşit Bey’de olduğu gibi kapağın kendisinde veya onu tutan bağlarda hiçbir problem olmayabilir. Bu hastalarda sorun, kapağın tutunduğu yerlerin yamulmuş olmasıdır. Kapının kasası genişlerse, kapıda bir sorun olmasa da iyi kapanamaz. Reşit Beyin durumu da buna benziyor, mitral kapağın oturduğu kasa, büyüyen kalple beraber genişlemiş, kapağı tutan kasların da yerleri kaymış. Kapının tekrar iyi kapanmasını sağlamak ancak açık kalp ameliyatıyla mümkün.
Hangisi daha iyi?
İnce bir telin ucundaki Mitraklip, kasıktaki toplardamardan sokulup kalbin sağ üst odasına ilerletilir. Aradaki duvar delinip sol kulakçığa geçilir. Mitral kapağın iki yaprağı cihazın dişleri arasına sıkıştırılıp uç uca getirilir. Böylece kapağın açılması kısıtlansa da bu ciddi bir darlığa yol açmaz. Buna karşılık kapanması düzeldiği için geriye kan kaçması kaybolur veya ciddi olarak azalır. Mitraklipin çıkmayacak biçimde yerli yerine oturduğu görüldükten sonra tel çıkartılıp kasıktaki küçücük deliğe elle bastırılarak kan durdurulup işlem tamamlanır.
Geçen hafta dünyanın dört bir yanında gelen 25 bin doktorun katılımıyla gerçekleştirilen, Amerikan Kardiyoloji Koleji yıllık bilimsel toplantısında, en ilginç sunumlardan biri, mitral yetersizliğinin ameliyatsız tedavisiyle ilgiliydi. Bu tedavide kapağın iki yaprağı ortalarından birbirine tutturuluyor. Böylece geriye kaçan kan miktarı ciddi biçimde azalıyor. İlk defa, 20 yıl önce bir İtalyan cerrah tarafından, açık kalp ameliyatı sırasında uygulandı. Şimdi bu yöntem, kasıktaki damardan sokulan ince bir telin ucundaki ‘Mitraklip’ denilen bir aletle gerçekleştiriliyor.
Bir süredir Avrupa’da kullanılmakta olan bu tedavi yönteminin Amerika Birleşik Devletleri’nde İlaç ve Gıda İdaresi’nden (FDA) onay alabilmesi için randomize bir çalışma yapıldı. Mitraklip takılmasının güvenliği ve başarısı, mitral kapağını onarmak veya değiştirmek için yapılan açık kalp ameliyatıyla karşılaştırıldı. Mitraklip’in açık kalp ameliyatından daha güvenli olduğu bildirildi. Hastaların önemli bir bölümünde, kapaktan geri kaçan kanın azalsa da tamamen ortadan kalkmadığı görüldü. Araştırmacılar buna rağmen, yeni tedavinin ameliyatla yapılan tedaviden pek aşağı kalır yanı olmadığı öne sürdü.
Bu bildiriye tepki gösteren kalp cerrahları ise mitral kapak onarım ameliyatının çok yapıldığı büyük merkezlerde, ameliyattan ölümlerin ve komplikasyonların çok az olduğunu söyledi. En önemli farkın, ameliyatla kapağın kan kaçırmasının tümüyle ortadan kaldırılması olduğunu eklediler.
HERKES İÇİN İYİ HABER
İki tarafın da haklı olduğu taraflar var. Çok yaşlı olmayan, başka ciddi hastalığı bulunmayan hastalarda açık kalp ameliyatı riskinin düşük olduğu doğru. Bu hastalarda mitral yetersizliğinin nedeni çoğunlukla kapağın dokusundaki bir bozukluktan kaynaklanıyor. Büyük merkezlerdeki tecrübeli cerrahlar bu tip kapakları fevkalade başarıyla onarabiliyor, yapay kapak takmaya gerek kalmıyor. Ameliyattan sonra mitral kapağında geriye hiç kaçak olmuyor veya çok az kalıyor. Bu da uzun dönem sonuçlarının çok iyi olmasını sağlıyor.
Ama bir de madalyonun öbür yüzü var. Reşit Bey gibi yaşlı, başka birçok hastalığı olan kişilerde, açık kalp ameliyatının riski yüksek. Hele bir de mitral yetersizliğinin nedeni kapağın kendisi değil de kalbin genişlemesi ve zayıflaması ise risk iyice yükseliyor. Birçok kardiyolog ve kalp cerrahı, kalbi zayıf ve geniş olanlarda, kapağı tamir ederek veya yenisini takarak elde edilecek yararın sınırlı olduğunu düşünüyor. Bu nedenle yüksek riskli bir ameliyatın yarar getirmeyeceği, hatta bazen zararlı bile olabileceği kanısındalar.
Mitraklip cihazının, her hasta için değil ama, çok işe yaracağı durumlar var. Reşit Bey’in doktorlarının eline, mitral yetersizliğini tedavi etmek için, ilaçların ve açık kalp ameliyatının yanı sıra bir üçüncü tedavi seçeneği geçti. Bu herkes için çok iyi bir haber.
