Kalp hastalığında ilaçlı stentler!

Geçen haftaki yazımda stentlerin kalp damar hastalıklarının tedavisinde yeni bir çığır açtığından söz etmiştim. Tıpta yeniliklerin çoğunun bir derde çare olurken, çözülmesi gereken yeni sorunları da beraberinde getirdiğine değinmiştim. Stentlerin hikâyesi bu duruma güzel bir örnek oluşturuyor...

Stentler damar darlıklarının açılmasında, sadece balon kullanılarak yapılan işleme göre önemli bir ilerleme sağladı. Lakin stentle genişletilen her 6- 7 hastadan birinde damarın yeniden daraldığının görülmesi bu yeni soruna çözüm arayışlarını başlattı.

1- Daralmanın sebebi!

Vücudumuz, herhangi bir yerine yabancı bir madde koyulduğunda, onu özel ürettiği hücrelerle sarmak ister. Metalden yapılmış bir kafes olan stentin tellerini, ürettiği yeni hücrelerle kaplamak için harekete geçer. Bir süre sonra stentin telleri bir hücre tabakasıyla kaplanır. Çoğu zaman bu tabaka incedir. Bazen yeni hücre üretimi çok fazla olur. Stentin içi hücrelerle dolar, kana akacak yer kalmaz. Bu sorunu, aşağıdaki grafikte bir tünele benzeterek açıklamaya çalıştım.

Her çeşit tedavi yapıldı
Stentin tıkanmasının tedavisi zordur. Stentin içi vücudun yeni ürettiği hücrelerle dolduğunda ortaya çıkan yeniden daralma sorununu çözmek için kardiyologlar yıllar boyunca çok çaba sarf ettiler. Damarın içine soktukları özel aletlerle yeni hücrelerin oluşturduğu dokuyu kesip çıkarttılar, ucunda minnacık elmas parçaları olan matkapa benzer bir cihazla kan akımına yer açtılar, lazer ışınıyla hücreleri erittiler. Bu yöntemler bazı hastalara yarar sağlasa da çoğu kişide yeniden daralma daha azgın bir biçimde geri geldi.
Denenen birçok ilacın da bir yararı olmadı. Kanserli hastaları radyasyon tedavisiyle iyileştiren radyologlarla iş birliği yapan kardiyologlar damarın içine soktukları özel bir tel aracılığıyla ışın tedavisi uyguladı. Stenti tıkayan hücreleri öldürerek kan akımına yer açmaya çalıştılar. Bu yöntem bir ölçüde başarıya ulaşsa da uzun dönemde kendine has ciddi sorunlar çıkardı.

Yine darlık oluştu
Başka bir çözüm yolu kalmayınca daralmış stentin içine yeni bir stent koyularak hastanın durumu düzeltilmeye çalışıldı. Bu yöntem diğerlerinden çok daha iyi sonuç verdiyse de her 3 hastadan birinde bir kaç ay sonra darlık yeniden ortaya çıktı.
Stentlerin yeniden daralmasının çözülmez bir dert olduğu düşünülmeye başlandığı sırada, yeniden daralmanın söz konusu olmadığı yepyeni bir stent bulunduğu haberi geldi.

2- Yaylım ateşi yerine nişancı!

Ağızdan alınan bir hap bağırsaklardan emildikten sonra kanla tüm vücuda dağıtılır. Hapın çok küçük bir bölümü kalbe ulaşır daha da küçük bir parçası stentin takıldığı 1-2 santimlik damar parçasına ulaşır. Bu nedenle sadece stent bölgesi etkilenmek istenirse yerel bir tedaviyle yüksek doz ilaç vermeye ihtiyaç vardır.

Bazı araştırmacılar stentin daralmasını önlemek için hücre üretimini durduran veya yavaşlatan ilaçların kullanılabileceğini düşündüler. Ama aşılması gereken bir engel vardı. Kalbi besleyen damardaki bir iki santimlik bir bölgeye etki edecek ilaç yeterli dozda nasıl verilebilirdi.
Ağızdan veya damardan verilecek olursa dozu çok yüksek tutmak gerekeceği için yan etkilerin olması kaçınılmazdı. Bir yol bulup ilaç yalnız hücre üretiminin olduğu bölgeye verilebilse vücudun diğer bölgelerini etkilemeden yeterli dozda ilaç kullanmak mümkün olabilirdi. Başka bir deyişle yaylım ateşi yerine, sadece hedefe atış yapan keskin nişancıya ihtiyaç vardı.

3- İnanılmaz bir başarı

İlaç salınımlı stentlerle, keskin nişancı benzetmesinde olduğu gibi hedefe yönelik tedavi yapmak mümkün oldu. Metal stentin üstüne ilaç koyabilmek için önce stentin telleri özel bir plastikle kaplandı. Sonra stent hücre üretimini baskılayacak ilaca daldırıldılarak ilacın plastiğe bağlanması sağlandı.
Daralmış damarın içine yerleştirilen yeni stentin üzerindeki ilaç, haftalar içinde plastikten ayrılarak yavaş yavaş damar duvarının içine girerek etki yapıyordu. İlacı emen damar duvarı hücre üretemediği veya az ürettiği için stentin iç yüzeyini kaplayan hücre tabakasının aşırı kalınlaşması önlenebilir oldu.

İlk günkü gibi geniş
Böylece stent yerleştirildiği zaman aylar sonra çıkabilecek soruna karşı tedbir alınmış oluyordu. Damar duvarının o bölgesindeki hücre üremesi uzunca bir süre durdurulduğu veya çok yavaşlatıldığı için stentin daralmasının söz konusu olmayacağı düşünülüyordu.
Heyecan verici ilk araştırmalar inanılmaz bir başarı sağlandığını gösteriyordu. Brezilya’da bir grup araştırmacı, küçük bir grup hastaya taktıkları ilaç salınımlı stentleri 6 ay sonra tekrar anjiyo yaparak inceledi. Aynı zamanda damarı içine soktukları özel bir telle ultrason resimlerini çektiler. Altı ayın sonunda stent konan bölge ilk günkü gibi olabildiğince açıktı.

Baypasa gerek yok!
2006 yılına gelindiğinde dünyada bir milyondan fazla hastaya ilaç salınımlı stent takılmıştı. Doktorlar bu süre içinde ilaçlı stent kullanımıyla ilgili gözlemlerini bildirmeye başladılar. Amerika ve Avrupa’daki büyük kardiyoloji toplantılarında sunulan bildirilerde, ilaçlı stentlerle yeniden daralmanın oldukça ender olduğu teyit edildi. Bu zor sorun 20 hastadan sadece birinde görülür olmuştu. Kardiyoloji aleminde “Artık kalp damar darlıkları için baypasa gerek yok” fikri yaygınlaşmaya başladı. Ta ki daha önce dikkat çekmeyen bir yan etki sorun olarak ortaya çıkana kadar.

İlaç salınımlı stent üstü örtülmeden kanla uzun süre temas ettiği için pıhtı oluşma riski yüksektir. Stentin içini dolduran pıhtı kan akımını durdurur. Damarın yukarısında (solda) rahatça akan kan, tıkanıklığın ötesine geçip hücrelere ulaşamaz. Sonuç kalp krizidir.

4- Yeni düşman pıhtı mı?

Avrupa’daki büyük bir kongrede İsviçreli doktorların sunduğu, stent komplikasyonlarıyla ilgili bir araştırma tıp camiasında şok etkisi yaptı. Araştırmacılar yeni stentlerin aniden pıhtılaşan kanla tıkanıp öldürücü kalp krizlerine yol açma riskinin eski yalın metal stentlere göre daha yüksek olduğunu bildirdi. Gelişmeleri yakından izleyen basın yayın organları bu gözlemleri birinci haber olarak duyurdu. Kimisi “Kalpteki saatli bomba” diye, kimisi de “Yeni stentler adam öldüruyor” diye başlık attılar. Yaratılan korku, ilaç kaplı stent kullanımını neredeyse yarı yarıya azalttı.
Daha sonra yapılan araştırmalar stentin aniden pıhtıyla tıkanması sorunun İsviçreli araştırmacıların öne sürdüğü ölçüde olmadığını gösterdi. Yine de ciddiye alınması gereken bir sorundu. Etkili pıhtı önleyici ilaçların düzenli kullanılması bu tehlikeyi bir ölçüde azalttı. Stent teknolojisindeki ve salınan ilaçtaki yenilikler pıhtı oranını daha da azalttı. Günümüzde 200 kişiden sadece birinde stent takıldıktan sonraki 1 yıl içinde pıhtıyla tıkanma görülüyor.

“Biyolojik olarak emilebilen stent” başlangıçta metal stent gibi damarı açık tutacak kadar güçlüdür. Taşıdığı ilaç damar duvarı tarafından emildikten ve damar duvarının desteğe ihtiyacı kalmadıktan sonra stent yavaş yavaş çözülür ve vücut tarafından emilir. Sonunda damarın içinde hiçbir şey kalmaz.

5- Emilebilenler ne kadar etkili?

Yalın olsun, ilaçlı olsun eğer metalden yapılmışsa stentin kalpte ömür boyu kalmasının sakıncaları olabileceğini söyleyen uzmanlar var. Esnekliği az olan metal stentlerin takıldıkları bölgede damarın normalde var olan gevşeme kabiliyetini yok etmesini, yıllar sonra yeniden damar sertliği oluşmasını, bu istenmeyen etkilere örnek olarak gösteriyorlar.
Bu endişeleri gidermek için son yıllarda çözünür maddelerden yapılan ve yerleştirildikten 1-2 yıl sonra tümüyle ortadan kalkan stentler geliştirildi.
Bugün Türkiye dahil bir çok ülkede en yeni stent türü olan “Biyolojik olarak emilebilen stentler” kullanılıyor. Henüz elimizde emilebilir ilaç salınımlı stentlerin, yalın metal ilaç salınımlı stentlerden üstün olduğunu gösteren kanıt yok. Ama son yıllarda yapılan çalışmalar bu stentlerin ilaç salınımlı stentler kadar etkin olduğunu gösteriyor. Uzun dönemde daha üstün olduklarını öne süren uzmanlar olsa da, bu konuda hüküm verebilmek için sürmekte olan büyük araştırmaların sonuçlarını beklemek gerekiyor.