Kim almalı, kim uzak durmalı?
Binlerce yıldır kullanılmasına rağmen aspirinin kime yararlı, kime zararlı olduğu tartışması bir türlü bitmiyor. Kalp damar hastalarında ve riski yüksek olanlarda yararı zararından çok fazla. Ama kalp hastası olma ihtimali düşük olanlarda aspirinin kanama yapıcı etkisi yarardan çok zarara yol açıyor
Aspirinin çeşitli hastalıkların tedavisinde binlerce yıldır kullanılmasına ve on binlerce hasta üstünde incelenmiş olmasına rağmen, tartışması bir türlü bitmiyor.
Aksine giderek artıyor. Geçen birkaç yıl içinde ilacın yan etkilerini inceleyen bir dizi ciddi araştırmanın sonuçları açıklandı. En son olarak Archive of Internal Medicine adlı tıp dergisinin 2012 yılı ilk sayısında elektronik olarak yayımlanan bir çalışma bu tartışmayı bir kez daha alevlendirdi.
Önce Aspirin’in yararları konusunda şimdiye kadar öğrendiklerimizi gözden geçirelim.
Kalp damar hastalarında aspirin şart
Kalbi veya beyni besleyen ya da bacaklara kan götüren arterlerde damar sertliğine bağlı tıkanıklıklar varsa, aspirinin yararlı olduğunu tüm uzmanlar kabul ediyor.
Kalp krizinin, inmenin nüksetmesini önlediğinde, kalpten ölüm riskini azalttığında herkes hem fikir. Yan etkileri göz önüne alındığında da bu sonuç değişmiyor.
Risk ne kadar yüksekse yarar da o kadar fazla. Örneğin, kalp krizi geçirirken alınacak aspirinin ölüm riskini azaltıcı etkisi, damarı tıkayan pıhtıyı eriten modern ilaçlarınkinden daha az değil. Eskiden baypas olacak hastalar eğer aspirin alıyorlarsa, kanama riskini artırır endişesiyle ameliyattan bir hafta önce ilacı kesmeleri istenirdi. Yapılan çalışmalar, aspirin alanlarda ameliyat sırasında veya hemen sonrasında görülen kalp krizlerinin, almayanlara göre daha az olduğunu gösterdi. Şimdi birçok kalp cerrahı, hastalarının aspirini kesmelerini değil mutlaka almalarını istiyor.
Aspirinin olmazsa olmaz olduğu durumların başında stent takılan hastalar geliyor. Eğer hasta daha önceden aspirin almıyorsa, kalp krizi gibi büyük bir mecburiyet de yoksa, kardiyologlar stent takma işlemini birkaç gün aspirin aldıktan sonra yapmak üzere erteliyorlar. İşlemden sonra da aspirini hiç kesmemelerini tembihliyorlar. Bu gibi durumlar, hastalığın ikinci kere kendini göstermesini önlemeyi amaçladığı için ikincil korunma diye adlandırılıyor.
Hasta olmamak için şart mı?
Bilinen hastalığı olmayan kişilerde kalp damar hastalığının ortaya çıkmasını önlemek için alınan önlemlere ise birincil korunma diyoruz. Bu amaçla alınan aspirinin de kalp krizi, inme ve kalp damar hastalıklarını önlediğini gösteren kanıtlar var.
Ama bu etki ikincil korumadaki kadar güçlü değil. Bir örnekle açıklayayım. Kalp krizi geçirip yoğun bakıma yatırılan 2000 hastanın yarısına aspirin versek diğer yarısına vermesek, 1 ay içinde aspirin verilmeyen 1000 hastanın 120’si, verilenlerin 80’i ölür veya yeniden kalp krizi geçirir.
Kurtarılan 40 hasta, mutlak riskte yüzde 4’lük bir azalma sağlandığı anlamına gelir. 120 ölüm veya kalp krizi üçte bir oranında azalarak 80’e inmiştir. Yani risk göreceli olarak yüzde 30 oranında azalmıştır. Kalp krizi geçirmese de kalp damarları dar olduğu için ara sıra ağrısı olan ve aldığı ilaçlarla hayatını sürdüren bir kişide de aspirin yüzde 20-30’luk göreceli bir yarar sağlar. Ama böyle bir hastanın bir yıl içinde ölüm veya kalp krizi geçirme riski ilk örnekteki hastaya göre çok düşüktür.
O nedenle elde edilecek mutlak yarar da daha azdır. Örneğin, böyle bir hastanın riski yüzde 2 ise, aspirinle bu değeri ancak yüzde 1.5’e iner. Yüzde yarımlık bir kazanç... Yine de net yararı olan bir tedavi olarak tavsiye edilir çünkü kanma riski, sağladığı yarardan çok daha azdır. Şimdi bir de birincil korunmadaki duruma bakalım. Hiçbir bilinen hastalığı olmayan ve kalp hastalığı riski yüksek olmayan sağlıklı bir kişiyi alalım. Bir yıl içinde kalp krizi, inme veya ölüm riskini yüzde yarım olarak kabul edelim. Aspirin verince, riski yüzde 20 oranında azalsa bile, elde edilen mutlak yarar binde 1 civarında olacaktır.
Başka bir deyişle, bu özellikleri olan 100 kişiye 10 yıl boyunca aspirin verilirse, sadece biri kalp krizi, inme veya ölümden korunmuş olacaktır. Bu da istenen bir önlem olabilir, yeter ki ciddi yan etki riski daha yüksek olmasın.
Mide kanamasına dikkat!
Yukarıda sözünü ettiğim son araştırmada bilim insanları aspirinin birincil korunmadaki rolünü inceleyip toplu bir değerlendirme yaptılar. Çoğunluğunu kalp damar hastalığı riski düşük olan kişilerin oluşturduğu toplam 102 bin deneklik bir grupta yarar-zarar oranına baktılar.
Aspirin alan ve almayanların rasgele (randomizasyon yöntemiyle) belirlendiği 9 araştırmanın toplu değerlendirmesi, daha önce yapılmış olan benzer değerlendirmelere paralel sonuçlar verdi. Aspirin, sağlıklı ve düşük riskli insanlarda bile, kalp damar hastalığı riskini azaltıyor. Lakin, mutlak riskin düşük olduğu bu kişilerde sağlanan yarar çok küçük. Buna karşılık aspirin, kanama, özellikle de mide kanaması riskini artırıyor. Bu artış, aspirinin koruyucu etkisini sıfırlıyor. Yani net yarar sıfır, hatta belki eksi. Araştırmacılar, 102 bin denek içinde riski yüksek olanlara bakınca bu grupta yarar-zarar oranının yarar lehine ağır bastığını bildiriyorlar. Bu araştırmayı okuyup “Aspirin kalp damar hastalığından korunmada kullanılmasın” diyenler var. Ama konu tek bir tavsiyeye indirgenebilecek kadar basit değil. Tıbbın birçok alanında olduğu gibi sorunu siyah-beyaz olarak ele almamak, grinin tonlarını görüp ona göre karar vermek gerek.
Aspirin neden kanatıyor?
Aspirinin mide bağırsak sisteminde neden olduğu kanamalar hapın değdiği yeri tahriş etmesinden çok ilacın tüm vücutta yaptığı değişikliklere bağlıdır. Midenin kendisi, içindeki asitlerin ve diğer bazı maddelerin tahriş edici etkisinden korunmak için özel bir savunma sistemiyle donatılmıştır. Midenin yüzeyini döşeyen hücrelerin savunma silahlarından biri, kendi üzerlerine döşedikleri yarı sıvı, yarı katı koruyucu bir tabakadır. Bu tabakanın olmazsa olmaz parçalarından biri prostaglandin denilen maddelerdir.
Prostaglandin yapımını engelleyen aspirin, hücrelerin korunmasını zayıflatır. Mide asidinin aşındırıcı etkisine karşı duramayan hücrelerin bazıları tahrip olur, yaralar açılır. Ülser dediğimiz bu yaralar kanayıp tehlikeli durumlara yol açabilir. Bazen bu kanama hızlı, bazen de çok yavaş olur. Aspirin vücudun diğer yerlerindeki kanamaları da artırır, ama bu duruma mide ve bağırsaklara göre çok daha az rastlanır.
Ne yapmalı?
Uygulanacak tedavi ister çok yüksek riskli kalp ameliyatı olsun, ister söz konusu olan koruyucu olarak verilecek aspirin olsun, tıbbın temel ilkelerinden biri hep göz önünde tutulmalıdır. Her hasta için düzenlenecek tedavi o hastaya özgün olmalıdır. Bunun için de hekim, hastayı tanıyıp kalp damar hastalığı riskini ve kanama ihtimalini değerlendirmeli, ona derdini anlatıp tartışmaya ortak etmelidir. Ancak ondan sonra koruyucu olarak aspirin verip vermeme sorusuna doğru cevap verilebilir.