Geçtiğimiz hafta medyada yeni yayımlanan kolesterol düşürücü tedavi kılavuzundan söz eden haberler vardı. Dünyanın birçok ülkesinde olduğu gibi Türkiye’de ve yayımlandığı Amerika Birleşik Devletleri’nde epeyce yankı yapan, tartışmalara yol açan bu belgeden söz etmeden önce bilimsel kılavuz denen belgenin ne olduğunun üstünde durmakta yarar var.
Kalp damar hastalıkları -ki kalp krizinden inmeye, bacaklardaki damarların tıkanmasından aort damarının balonlaşmasına kadar birçok derdi içerir- üstünde yapılan çalışmalar her geçen gün katlanarak artıyor... Hastalıklardan korunmada, teşhis ve tedavide ilerleme sağlamanın en önemli yolu bu çalışmalardır. Sağlık çalışanları, araştırmalardan kaynaklanan çağdaş bilgilerle donandığı ve bilgi dağarcıkları yeni verilerle zenginleştiği zaman en üstün kalitede sağlık hizmeti verilmesi mümkündür. Kılavuzlar, sağlık çalışanlarına bu çabalarında yardımcı olmak için hazırlanır.
Tıbbi kılavuz metinleri, konun uzmanlarınca tıp literatürü taranarak bulunan güvenilir bilimsel çalışmaların ışığında yapılan tavsiyeleri içerir. Kılavuz metni bir talimatlar manzumesi değildir. Amaç, doktor ve sağlık çalışanlarının kaliteli hizmet vermelerine yardımcı olacak bilgi sağlamaktır. Asıl olan hastayı tanıyan, muayene eden, testlerini inceleyip durumu değerlendiren doktorun vereceği karardır. Lakin, doktor kararını çağdaş bilimsel veriler üstüne inşa edeceği için tıbbi kaynaklara ihtiyaç vardır. Tıp eğitimi süresince edindiği bilgiler, izlediği bilimsel yayınlar, katıldığı toplantılar, kişisel tecrübesi bu kaynaklardan bazılarıdır. Kılavuz, doktorun yararlandığı bir başka önemli kaynaktır.
Kılavuzları kim yazıyor?
Kalp damar hastalıkları konusundaki kılavuzları yayımlayan çeşitli tıp kurulları vardır. Başta Amerika Birleşik Devletleri’nde bir devlet kurumu olan Ulusal Sağlık Ensititüsü (NIH) olmak üzere, Amerikan Kardiyoloji Koleji (ACC), Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) gibi sağlık çalışanlarının örgütleri, Amerikan Kalp Birliği (AHA) gibi daha geniş tabanlı sağlık kuruluşları bu konuda önderlik yaparlar. Genellikle ABD ve Avrupa’da, birçok konuda birbirine benzer olsa da farklılıkları da olan kılavuzlar yayımlanıyor.
Bu kurumlar, her konuyla ilgili başka örgütlerle işbirliği halinde çalışarak konuyu çeşitli yönleriyle değerlendirebilecek bilgi ve birikime sahip uzmanlardan oluşan bir komite oluştururlar. Komiteler görevlerini belli kurallara uyarak yerine getirirler. Uymaları gereken kuralların başında sürecin şeffaf olması gelir. Uzman seçiminin nasıl yapıldığı, çalışmaların hangi kaynaklardan desteklendiği kamuya açık olmalıdır. En önemlisi kılavuzları yazan uzmanların, varsa çıkar çatışmalarının bilinmesi ve kılavuzun güvenilirliğinin korunabilmesi için gereken önlemlerin alınması gerekir.
Çıkar çatışmasına dikkat
Kılavuzu yazan uzmanların yapılacak tavsiyelerden çıkar sağlayacak tıbbi ilaç ve cihaz endüstrisiyle akçeli ilişkileri varsa, ortaya çıkacak metinin güvenilirliğine gölge düşebileceğini herkes bilir. Bu nedenle yazarlar komitesine katılmaya aday olan uzmanlar sadece yazacakları konuyla ilgili değil, ilaç ve tıbbi cihaz endüstrisiyle herhangi bir akçeli ilişkileri varsa ayrıntılarıyla bildirmek zorundadır. Yalnız kendilerinin değil ailelerinin ve çalıştıkları kurumların ilişkisi de bildirilir. Söz konusu olan paranın ne kadar olduğu da açıklanır. Akçeli ilişkilerin ötesindeki entelektüel, bilimsel ilişkiler de bildirilir. Örneğin bir doktor kurumda yapılan yeni bir ilaç araştırmasına katılıyorsa bu bir ‘çıkar çatışması’ sayılır.
Çıkar çatışması olduğu algısını verecek kişilerin sayısının en az seviyede tutulmasına çalışılır. Komitenin çalışmaya başlayabilmesi için başkanın, diğer önderlerin ve komiteyi oluşturan uzmanların yarısından fazlasının çıkar çatışması olamaması gerekir. Çıkar çatışması olan kişiler çatışmalarının olduğu konularda tartışmalara katılmaz ve oy vermezler.
Kılavuzu yazanların, daha sonra bilimsel hakem olarak okuyup değerlendirip düzeltenlerin tıp endüstrisiyle tüm akçeli ve akçesiz ilişkileri kılavuzun bir parçası olarak yayımlanır.
Tüm bilgiler toplanır
Uzmanlar, üstünde çalıştıkları konuyla ilgili dünyada yapılmış bilimsel araştırmaları tararlar. Bilimsel metodolojisi yeterli olanların dışındakileri elerler. Tavsiyelerini kolay anlaşılabilir bir dille ve dayandıkları araştırmaları açıklayarak yazmaları istenir.
Tavsiyelerin bazıları güçlü kanıtlara, bazıları orta değerdeki bilimsel verilere (çünkü daha iyisi yoktur) kimisi de sadece uzman görüşüne dayanır. Bu özellikler de açıkça yazılır.
Tavsiyler şu veya bu testin ya da ilacın ‘yararlı olduğunu’, ‘yararlı olabileceğini’, ‘yararsız hatta zararlı olabileceğini’ bildirir. Çeşitli durumlarda neler yapılabileceği de benzer bir sınıflamayla okuyucuya sunulur. İsteyenin daha ayrıntılı bilgi için başvurabilmesi için tüm kaynaklar kılavuzun sonunda sıralanır.
Hakemler evet demeden olmaz
Uzmanlar, işlerini bitirip klavuzu hazırlayınca işleri bitmiş olmaz. Kılavuz taslağı konusunda uzman olanlara bilimsel hakemlikleri için gönderilir. Hakem seçiminde uzmanlığın yanısıra çıkar çatışması olmaması da gözetilir. Gelen eleştiriler, ki çoğu zaman binlercedir, tek tek hakemleri tatmin edecek biçimde cevaplanır.
Hakemlerin katkılarıyla iyileştirilmiş olan taslaklar bu kez yayımlayacak olan kurumun yetkili kurullarına gelir. Bu kurullar da tayin ettikleri yeni hakemlerle metni ikinci bir denetimden geçirirler.
Böylece olgunlaşan kılavuz taslağı bu sefer onay verecek yetkili kurulların üyelerine gönderilir. Her üye taslağı inceleyip iyileştirilmesi için önerilerde bulunur. Tüm bu değerlendirmeden sonra yapılan oylamada kabul gören metin bilimsel dergilerde yayımlanarak sağlık çalışanlarına ve kamuoyuna sunulur.
Eleştiri ve tartışma olmalı
Mükemmel olmaları için sarf edilen tüm çabalara rağmen kılavuzlar yayımlandıktan sonra, az veya çok eleştirilir ve tartışmalara konu olurlar. Bunun nedeni de tıbbın birçok alanında tartışılmaz kanıtların olmamasıdır. Eleştiri ve tartışma, yapılması gereken sağlıklı olan davranışlardır. Bilimin ilerlemesi, yanlış bilinenlerin düzeltilmesi ancak bu yolla mümkün olur. Tabii ki eleştiri ve tartışmaların ciddiye alınıp değerlendirilebilmesi için bilimsel dayanaklarının ortaya konulması gerekir.
Kılavuz yayımlandıktan sonra sonuçlandırılan araştırmalar izlenir ve metnin güncellenmesi sırasında değerlendirilir. Aynı süreçte yapılan eleştiriler ve tartışmalarda öne sürülen bilimsel noktalar da göz önüne alınır. Güçlü kanıtların az veya hiç olmadığı alanlar ortaya çıkınca bu konularda araştırma yapılması teşvik edilerek kaynak sağlanmaya çalışılır.
1 değil 4 kılavuz
Geçen hafta 1 değil 4 kılavuz yayımlandı. Ama medyada sadece kolesterol düşürücü tedaviyle ilgili haberler yer aldı. Kalp damar sağlığını korumak için nasıl bir hayat tarzına sahip olmak gerektiğinden ya da şişmalıkla mücadele ve risk ölçülmesi konularında yol gösterici olan yayımlardan söz eden yoktu. Biz, gelecek haftalarda kolesterolle ilgili olandan başlayarak bu 4 kılavuzdan söz edeceğiz.
Son söz:
Kalp damar hastalıkları kılavuzlarının bazılarına yazar, bazılarına hakem ya da onaylayıcı kurul üyesi sıfatıyla katkıda bulunmuş birisi olarak, yüzlerce kişinin yıllarca süren çalışması sonucu ortaya çıkan metinlerin kusursuz olmadığının bilincindeyim... Ama doğrularının, eksiklerinden çok daha fazla olduğunu da çok iyi biliyorum.
