Kalp kapağı mikrop kaparsa...

Tıbbi adı ‘enfektif endokardit’ olan mikrobik hastalık, çoğu zaman yaralı kalpleri tutar. Ya bozuk kalp kapağına ya da doğuştan hasarlı olan kalp kasına yerleşen mikrop, ne kadar saldırgan ve yıkıcıysa hastalık o kadar ağır seyreder. Enfeksiyonu temizlemek için acil ameliyat gerekebilir


Cihan Bey bir hafta öncesine kadar yoğun bir çalışma temposu olan, 43 yaşında enerjik bir işadamıydı. Yediğine içtiğine dikkat eder, düzenli egzersiz yapardı. 10 yıl önce, şimdi çalıştığı şirkette işe başlarken muayene eden doktor, kalbinde bir üfürüm duymuş ve ultrason (kısaca eko da denilen ekokardiyografi) yaptırmıştı. Normalde 3 yaprakçıklı olan aort kapağının onda 2 yaprakçıklı olduğu ortaya çıktı. Kapağın çalışmasında önemli bir aksaklık olmadığı için tedaviye gerek görülmedi. O tarihten sonra, 2 hafta öncesine kadar hiçbir sağlık sorunu olmadı.
İki hafta önce her şey değişti. Kendisini halsiz hissediyor, geceleri ateşi çıkıyor, 2 adım atsa yoruluyordu. Hiç iştahı yoktu.
Köşedeki eczaneden aldığı antibiyotiğe rağmen ateşi düşmedi. Gece yatarken boğulma hissiyle uyanıyor, oturunca rahatlıyordu. Bu şikâyetlerle gittiği doktor, ciddi bir enfeksiyon geçirmekte olduğunu söyleyerek onu hastaneye yatırdı.
Konsültasyona çağrılan bulaşıcı hastalıklar uzmanı, kalbinde şiddetli bir üfürüm olduğunu, kalp kapağının mikrop kapmış olabileceğini söyledi. Ekokardiyografi yapılmasını ve kalp hastalıkları uzmanına haber verilmesini istedi. Bu arada kanda enfeksiyonun varlığını kanıtlamak için 3 ayrı kan örneği alınmasını önerdi. Kan örnekleri alınır alınmaz antibiyotiğe başlanması talimatını verdi.



Kalp kapağında enfeksiyon olur mu?


Kan örnekleri alındıktan sonra damardan geniş etkili 2 antibiyotikle tedaviye başlandı. Birkaç gün içinde, alınan 3 kan örneğinde mikrop olup olmadığı, varsa ne cins olduğu, hangi antibiyotikle öldürülebileceği ortaya çıkar, kesin antibiyotik seçimi o zaman yapılırdı. Bu arada yapılan ekoda, aort kapağının üstünde büyücek bir kitle görüldü. Kapağının çalışması bozuktu. Sol karıncığın aorta pompaladığı kanın önemli bir bölümü, iyi kapanmayan kapaktan karıncığa geri kaçtığı için kalbe büyük bir ek yük biniyordu. Nefes darlığı ve yorgunluk bu yükün yarattığı kalp yetersizliğinin belirtileriydi.
Ani gelişen hastalığın nedeni, kana karışan mikropların, normal olmayan, iki yaprakçıklı aort kapağına yerleşip tahribat yapmalarıydı. Ekoda aort kapağının yaprakçıklarının üstünde görülen yumru bu tahribatın ürünüydü, içinde mikrop kaynıyordu. Tıbbi adı “enfektif endokardit” olan bu hastalık çoğu zaman bir bölgesi hasta veya yaralı olan kalpleri tutar. Mikroplar, Cihan Bey’de olduğu gibi ya bozulmuş kalp kapaklarına ya da doğuştan hasarlı olan kalplere ya da yapay kapaklara yerleşir. Ender de olsa kalplerinde hiçbir anormalliği olmayanlarda da ortaya çıkabilir. Birçok farklı mikrop endokardite yol açabilir. Mikrop ne kadar saldırgan ve yıkıcıysa, hastalık o kadar ağır seyreder.

İlaç mı, ameliyat mı?
Cihan Bey’e bakan doktorları, tedavi planı yaparken 2 seçenek üstünde durdular. Ya antibiyotik tedavisine devam edip önce enfeksiyon kontrole alınmaya çalışılacak, ameliyat daha sonra düşünülecekti. Ya da, daha fazla beklemeden ameliyat etme yolunu seçeceklerdi. Birinci seçeneğin avantajı, enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra yapılacak ameliyatın riski ve takılacak yapay kapağın iltihaplanma tehlikesinin acil ameliyata göre daha az olacağıydı. Buna karşılık, bir iki gün içinde yapılacak ameliyatla enfeksiyonun bulunduğu tüm dokuları kesip çıkarmak mümkün olacaktı.
Kısa dönemde risk biraz yüksek olsa da, Cihan Bey’deki enfeksiyonun azgınlığı ve kalp kapağındaki tahribatın ağırlığı düşünülünce en kısa zamanda ameliyat etmek daha akla yakın görünüyordu. Üstelik hastayı hastaneye getiren kalp yetersizliğinin, kapağın çalışması düzelmedikçe iyileşmesi söz konusu değildi.
Kalp cerrahı bir an önce ameliyat yapılmasından yanaydı. Amerikan Kalp Birliği’nin 2011 yılının Kasım ayında yapılan toplantısında, Güney Koreli bilim adamlarınca bildirilen bir bilimsel araştırmanın sonuçları onun görüşünü destekliyordu. Bu çalışmada, Cihan Bey’e benzer durumdaki 80 hasta antibiyotik tedavisine başlandıktan sonra rasgele (randomizasyon yöntemi) 2 gruba ayrıldı. Birinci gruptakiler tanı konulduktan sonra 48 saat içinde ameliyat edildi, diğer gruptakiler önce antibiyotiklerle tedavi edilmeye çalışıldı. 6 hafta içinde ölenler ve inme geçirenler sayıldı. Ameliyat olanlardan sadece biri, “önce ilaç” denilerek tedavi edilenlerden 9’u bu akıbetlerden birine uğradı.

Yukarıda normal bir kalp ve sol karıncık ve aort arasındaki kapı, yani aort kapağı görülüyor. Sağ üstteki resimde enfeksiyonun tahrip ettiği aort kapağı iyi kapanmıyor, geriye kan kaçırıyor. Bu nedenle kalp normale göre daha geniş. Sağ altta, Cihan Bey’in ekosu görülüyor. Sarı okla gösterilen, aort kapağı üstündeki enfeksiyonun yaptığı yumru. Buradan kopan bir parça, beyne giden kanla sürüklenip konuşma merkezini besleyen damarı tıkadığı için inme meydana geldi.
Mikropların kana, diş ve ağızda yapılan işlemlerden, mikropların bulunduğu yüzeylerdeki kesilerden, keskin bir cisimle yaralanmalardan sonra karışabilir. Birçok hastada enfeksiyonun nereden başladığı bulunamaz. Birçoğumuzun bağışıklık sistemi kısa sürede mikropları bertaraf eder. Lakin, kalbimizde normal olmayan bir bölge ya da yabancı bir cisim varsa mücadeleden mikropların galip çıkma şansı artar.





MR’da açıkça görünen inme nereden çıktı?

Enfektif endokardit kalpte hasar yaparak hayati tehlike oluşturur. Aynı zamanda enfeksiyon olan yerde mikropların oluşturduğu yumru (tıbbi adı vejetasyon) tüm vücut için büyük bir tehlike kaynağıdır. Yumrudan kopan bir parça, akan kanla taşınıp beyne giderse Cihan Bey’de olduğu gibi damarı tıkayıp inmeye neden olur. Bazen mikropla dolu olan parça damarı tıkamaz ama damar duvarını tahrip ederek balonlaşmasına yol açar. Bu durum beyin kanamasına yol açabilir. Yumrudan kopan parça bağırsaklara giderse şiddetli karın ağrısına ve kanlı ishale yol açar. Kısacası, mikrop dolu parçacıklar tüm organlar için tehlike kaynağıdır.


Doktorları tedavi planına karar vermek için toplantı yaparken Cihan Bey’in konuşması bozuldu. İstediğini söyleyemiyor, söyledikleri anlaşılmıyordu. Konsültasyona gelen nöroloji uzmanı, inme geçirdiğini söyleyerek, onu bilgisayarlı tomografi çekilmek üzere radyoloji bölümüne yolladı. Kendisi de arkasından gidip çekilen filmleri inceledi. Görünürde bir anormallik yoktu. Lakin, inme olsa da ilk saatlerde bilgisayarlı tomografide görünmeyebilirdi. Bu nedenle, bir de MR çekilmesini istedi. MR resimleri inme olduğunu açıkça gösterdi.
İnmenin nedeni, aort kapağının üstündeki mikropların yaptığı yumrudan kopan bir parçanın beynindeki damarlardan birini tıkamasıydı. Durumun ciddiyeti bununla sınırlı değildi. Kopacak başka parçalar diğer organlara da zarar verebilirdi. Doktorlar bu gelişmeyi de göz önüne alarak, bir an önce ameliyatla enfeksiyon odağının temizlenmesine karar verdiler.

Kalbi enfeksiyondan korumak mümkün mü?
Doktorlar uzun yıllar doğuştan kalp hastalığı olan veya kapakları bozuk olan hastalarını mikroplardan korumak için çok gayret ettiler. En ufak tehlike oluşturacak bir tıbbi müdahalede kana mikrop karışabileceği korkusuyla antibiyotik verdiler. Örneğin; diş temizliğinden veya mide ve bağırsakları incelemek için yapılan endoskopiden veya mesaneyi muayene etmek için yapılan sistoskopiden önce hastanın antibiyotik almasını şart koştular. Lakin bu yaygın uygulamayı destekleyebilecek güçlü bilimsel kanıtlar yoktu. Üstelik araştırmalar kana mikrop karışması için mutlaka tıbbi müdahaleye veya yaralanmaya gerek olmadığını gösteriyordu. Diş fırçaladıktan sonra bile, geçici de olsa kana mikrop karışabiliyordu. 2007 yılında ABD’de konuyla ilgili birçok uzman, elde olan tüm verileri inceledikten sonra çok yüksek riskli durumlar dışında, kalp hastalarının enfektif endokarditten korunmak için antibiyotik kullanmasına gerek olmadığı sonucuna vardılar.
Yayımladıkları kılavuz belgesinde, bazı tıbbi girişimlerden önce antibiyotik alması gerekli olan yüksek riskli hastalar da vardı. Yapay kalp kapağı takılmış, doğuştan morarmayla seyreden kalp hastalığı olanlar, daha önce enfektif endokardit geçirmiş kişiler bu grupta yer alan hastalardan bazılarıydı.

Cihan Bey’e ne oldu?
Hastaneye yatışının ertesi günü Cihan Bey’i ameliyata alan cerrah, aort kapağını ve çevresinde mikrop kapmış olan dokuları kesip temizledi. Yapay bir kapak yerleştirdi. Ameliyat sonrası problem çıkmadı. İnme kalıcı bir hasar bırakmadı. Kolundaki toplardamara incecik, uzun bir boru yerleştirildi. Böylece, ameliyattan sonra kan kültürü sonuçlarına göre başlanan damardan antibiyotik tedavisine 6 hafta süreyle evde devam edebilmesi sağlandı. Ameliyattan 7 gün sonra, yattığı günden çok daha sağlıklı olarak hastaneden çıktı. Hayatına mal olabilecek ciddi bir hastalığı atlatmıştı.