Her sorunun cevabı anjiyo değil

Bir tıbbi test sonucuna göre karar vermeden önce, o testin neleri gösterdiği kadar neleri göstermediğini de bilmek gerekir. Örneğin, anjiyonun kesin tanı koydurduğu söylense de bu yolla saptanan birçok darlığın kan akımını engellediği kesin değildir. Emin olmak için darlığın ötesindeki kan basıncı ölçülmelidir. Düşükse, stent ya da baypasın yararı olur

Kalp krizi veya ona yakın bir durumda hastaneye gelen ya da günlük yaşamı bozan tipik göğüs ağrıları olan hastaya yapılan anjiyoda bir damarda ciddi bir darlık bulunursa, bu büyük olasılıkla kan akımını engelleyen bir daralmadır ve düzeltilmesi gerekir. Ama birçok hasta müphem şikâyetlerle ya da hiç şikâyeti olmadan anjiyo masasına yatırılır. Geçen iki yazımda anlattığım, Mehmet Bey’in başına gelenler bu duruma güzel bir örnek oluşturuyor.

Mehmet Bey’in anjiyosunu inceleyen bazı uzmanlar, bir damarın yüzde 75 oranında dar olduğu, bu nedenle baypas ameliyatı veya stent takılması gerektiği sonucuna varmışlardı. Bu karar, hiçbir şikâyeti yokken, kalp kasının beslenmesinin yetersiz olduğunu düşündürecek bir test sonucu olmamasına rağmen, sadece anjiyo resimlerine bakılarak verilmişti.

Bir tıbbi test sonucuna göre karar vermeden önce, o testin neleri gösterdiği kadar neleri göstermediğini de bilmek gerekir. Bu hafta anjiyoya bu açıdan bakacağız.

Anjiyo nedir?

Kasık veya bilekteki damara girilerek yapılır. Atardamara sokulan, kateter denilen ince uzun bir boru kalbe kadar röntgen görüntüsü altında ilerletilir. Kalbi besleyen koroner damarın ağzına yerleştirilen borunun içinden 5 -10 santimetreküp röntgende görünen bir sıvı verilir. Koroner anjiyografi, röntgen boyası diyebileceğimiz bu madde damarı doldururken çekilen birkaç saniyelik filmden ibarettir. Üç boyutlu olan damarların iki boyutlu olarak görülüp anlaşılmaya çalışıldığı anjiyoda, tekrar tekrar boya verilerek damarların sağdan, soldan, üstten, alttan birçok poz filmi çekilir. Kan yerine boyanın doldurduğu damarda daralma varsa kolayca görülür. Ama ne kadar dar olduğuna karar vermek o kadar kolay değildir.


Yüzde 70 darlık

Damar duvarı ve kanın aktığı alan hakkında ayrıntılı fikir vermesine rağmen ultrasonla çekilen resimler de darlığın kan akımını engelleyip engellemediğini kesin olarak göstermez. Çünkü, bu yöntemle elde edilen görüntüler de, anjiyoda olduğu gibi anatomiyi yani hasta damarın yapısını ortaya koyar, işlevi hakkında bilgi vermez. Bunun için bir yolunu bulup, darlığın öncesinde ve ötesindeki kan akımının durumu hakkında fikir edinmek gerekir.



Darlık kan akımını engelliyor mu?

Anjiyoda görülen darlığın kan akımını engelleyip engellemediğini saptamak için damardaki darlığa gelmeden ve ötesinde akan kanın basıncı ölçülür. Bunun için damara, ucunda basınç ölçen incecik bir tel sokulur. Darlık çok ağır değilse iki basınç ya eşittir ya da birbirine çok yakındır.


Egzersiz yapan insanın kalbini besleyen damarlardaki kan akımı 3-5 kat artar. Anjiyo sırasında hasta egzersiz yapamaz, ama damardan verilen bir ilaçla benzer bir durum yaratılır. Normalde iki basınç arasında ciddi bir fark oluşmaz. Darlık kan akımını engelliyorsa darlık ötesi basınç düşer.

Kalbi besleyen koroner damarlardaki darlıkların kan akımını engelleyip kalp kasının yetersiz kanlanmasına yol açtığını anlamak için yapılan klasik inceleme efor testidir. Ama birçok hastaya şikâyetleri nedeniyle efor testi yapılmaksızın anjiyo yapılır. Anjiyoda orta derecede bir darlık görünürse stent takıp takmamaya karar vermek kolay değildir. Karar, darlığın ötesinde kan akımının normal olup olmadığına bağlıdır.

Bunun için darlığın öncesinde ve sonrasında kan basıncı ölçülür. Kasıktan sokulup koroner damarın ağzına yerleştirilen ince uzun tüpten (kateter) darlık öncesi kan basıncının ne olduğu kolayca saptanır. Darlık ötesi basıncı ölçmek için incecik bir telin ucuna tutturulmuş minnacık bir basınç ölçer kullanılır. Tel tüpün içinden geçirilip darlığın ötesine kadar itilir.

Sırtüstü yatan hastada yapılan ölçümde çoğu zaman iki basınç hemen hemen eşit bulunur. Eşitlik kanın her koşulda rahat rahat aktığı anlamına gelmez. Egzersiz yapan bir kişinin kalbi normalden çok daha hızlı ve daha kuvvetli çarptığı zaman, darlık nedeniyle hücrelerin artan kan talebi karşılanamayabilir. Anjiyo masasında yatan hastaya egzersiz yaptırılamayacağına göre, başka bir yol bulmak gerekir. Doktorlar damardan verdikleri bir ilaçla kalpte egzersiz sırasındakine benzer bir durum yaratırlar. Böylece, günlük yaşamda, yürürken, merdiven çıkarken olduğu gibi, kalp hücrelerinin kan ihtiyacını artırarak, ölçümleri bir de bu koşullarda yaparlar.

Kan akımı rahatsa...

Belçikalı kardiyologlar bu yöntemi kullanarak, “Verilecek karar hastaya gerçekten yararlı olacak mı?” sorusuna cevap veren bir araştırma yaptılar. 2007 yılında JACC dergisinde yayımlanan bilimsel çalışmada anjiyodan sonra stent takılmaya karar verilen 300’den fazla hastanın dar damarlarında basınç ölçümü yaptılar. Yaklaşık 200 hastada stentle açılması planlanan darlıkların kan akımını engellemediği görüldü. Bu hastaları rasgele 2 gruba ayırdılar. Birinci gruptaki hastalara daha önceden planlandığı gibi stent taktılar. Diğer gruptakilerin damarlarına dokunmadılar. 5 yılın sonunda baktıklarında stent takılanlar ile takılmayanlar arasında bir fark yoktu. Hatta stent takılmayan grupta kalp krizi geçiren hasta sayısının biraz daha az olduğu görüldü. Daha sonra yapılan başka araştırmalarla da doğrulanan bu sonuçlar, anjiyoda görülen her darlığın suçlu olmadığını, tedavi edilmesine gerek olmadığını kanıtladı. Bununla da kalmadı, her darlığa stent takmanın zararı olabileceğini de ortaya çıkardı.



Son söz:

Uzun bir süredir kalp hastalıklarının teşhisinde ve tedavi planının çizilmesinde çok önemli rol oynayan koroner anjiyografi, ilk yapıldığı 1958 yılından bu yana değerinden hiçbir şey kaybetmedi. Sözünü ettiğim sorunlar testin kendisinden değil, nasıl kullanıldığından kaynaklanıyor.