Hastayı ve kalbini dinlemek gerek

1970’lerde İstanbul Tıp Fakültesi’nde öğrenciyken kıdemli hocaların hastayı uzun uzun dikkatle muayene ettikten sonra bulgularını anlatmalarını, koydukları teşhisi destekleyen ayrıntıları sıralamalarını hayranlık ve hayretle izler, anlamaya ve öğrenmeye çalışırdım.
Kalbini sadece sırt üstü yatarken değil, sol yanına döndürüp oturtturup dikkatle dinledikleri hastanın kalp ameliyatı olması gerektiğini söyleyen tecrübeli hekimin güvenine şaşar kalırdım. Şaşkınlığım, ameliyatta hocamın kulağıyla ulaştığı teşhislerin teyid edildiğini görünce daha da artardı.
Muayene hâlâ önemli: BT, MR, ultrason gibi görüntüleme yöntemlerinin olmadığı dönemde göğüs röntgeni ve EKG en ince ayrımtısına kadar incelenir, muayene bulgularıyla birleştirilip sonuca varılırdı. Doktorun en güçlü teşhis aracı dinleme aleti, tıbbi adıyla stetoskobuydu. Gelişen teknolojinin sunduğu modern görüntüleme yöntemleri genel olarak muayenenin, özellikle dinlemenin önemini azalttı. Bu süreç içinde doktorların dinleme becerisi de azaldı. Her ne kadar başta ultrason olmak üzere yeni yöntemler kardiyologların işlerini kolaylaştırıyorsa da dinleme aletinin bir kenara atılmasının önemli sakıncaları var.
Hastayı pahalı, kimi zaman riskli olan testlere göndermeden önce testin gerekip gerekmediği, gerekiyorsa hangi sorulara cevap vereceğinin belirlenmesi için doktorun dinleme duyusunu kullanması gerekir. Hem hastanın dediklerinin hem de hastanın kalbinden gelen seslerin dinlenmesi daha sonra doğacak birçok sorunu önleyebilir. Kısaca ‘eko’ denilen kalp ultrasonu yapıldıktan sonra verilen raporda bir kapakta hafif bir yaylanma ve kan kaçırmasının olduğunu yazılması hastayı yıllar sürecek ‘Acaba ne zaman kalp ameliyatı olmam gerekecek?’ endişesine sevk edebilir.
Halbuki doktor hastayı dikkatle dinlemiş olsa bu bulgunun klinik olarak hiçbir önemi olmadığıni söyleyebilirdi. Sık olmasa da görüntüleme raporlarındaki hata ve eksiklikler ancak dikkatli bir muayene yapmış olan doktor tarafından yakalanıp düzeltilebilir. Aksi takdirde bir hata başka bir hatayı davet edeceği için bir süre sonra hasta kendini içinden çıkılmaz bir kargaşa içinde bulabilir.

Kalp sesleri

Kalp normalde oldukça sessiz çalışan bir pompadır. Her atımda kapaklar açılır ancak ses çıkmaz. Kapanırken ise ses duyulur. Kalbin üst (kulakçık) ve alt odaları (karıncık) arasındaki kapaklar açılınca kanla dolan karıncıklar kanı büyük atar damarlara atmak için kasılınca bu 2 kapak kapanır. Kalbi dinlediğimizde duyduğumuz ilk ses (birinci ses) bu kapakların kapanma sesidir. Hemen sonra vücuda oksijenden zengin kanı götüren aort ve akciğerlere oksijenle dolması için oksijenden fakir kanı götüren büyük damarın ağzındaki kapaklar sessizce açılır. Kan akımı bittikten sonra kapaklar birbiri ardına kapanırken ikinci kalp sesi duyulur. Tıpkı uzun süre yaşadığımız bir evde her kapının kapanırken çıkardığı farklı sesi tanıdığımız gibi doktorlar da kalp seslerini yakından tanırlar.
Bazı hastalıklarda ek sesler ortaya çıkar. Örneğin, zayıflayan kalpte dört nala giden at izlenimini veren 1’inci, 2’nci ve anormal olan 3’üncü sesden oluşan bir ses duyulur.

Kapanması mı bozuk, açılması mı?

Bir kalp kapağı tam olarak açılamazsa kan akımı girdaplı hale gelir ve ses çıkarmaya başlar. Bu sese üfürüm denir. Her kapağın darlığının yarattığı üfürum farklıdır. Darlığın şiddetine göre üfürümün özellikleri ve duyulduğu alanlar değişir.
Kapakların iyice kapanmadığı durumlarda kan aralık kalan kapaktan geri kaçınca da üfürüm duyulur. Kapağa ve geri kaçışın şiddetine göre üfürümün süresi, frekansı, ahengi ve yeri değişir.
Kalpteki 4 kapağın her birinin en iyi duyulduğu pencereler vardır. Örneğin köprücük kemiğinin biraz altında sağ tarafta aort kapağı üfürümleri, sol tarafta akciğer atardamarı kapağının üfürumleri çok iyi duyulur. Sol memenin altında ise sol üst ile alt odacık arasındaki mitral kapağının çıkardığı seslerin en iyi duyulduğu yerdir.
Tecrübeli doktorlar bir yerde duydukları üfürümlerin göğüste ve sırtta nerelere kadar yayıldığına dikkat ederler. Böylece kapağın hangi bölümünün hasarlı olduğunu bile söyleyebilirler.
Masum üfürüm: Üfürümler çoğunlukla çalışması bozulmuş kapaklardan kaynaklansa da hafif şiddetli ve kısa süreli olanları normal kalplerde de duyulabilir. Özellikle çocuklarda ve hamilelerde masum üfürümler sıkça duyulur. Kansızlık varsa kalp daha fazla kan pompalayacağı için kapaklar normal olsa da masum yani anormal sayılmayan üfürümler ortaya çıkabilir.

Doktor 4 bin yıldır kalp dinliyor

Hekimlikte gözle, elle ve kulakla muayene çok eski. Milattan önce 16’ncı yüzyıldan kalma papirüslerden firavunların doktorlarının hastalarını muayene ettkilerini anlıyoruz. Daha sonra gerek Hipokrat’ın gerekse İbni Sina’nin eserlerinde muayenenin öneminin vurgulandığını biliyoruz. 19’uncu yüzyılın ortalarına kadar doktorlar kulaklarını doğrudan hastanın göğsüne ve sırtına koyarak kalp ve akciğer selerini dinlerlerdi.
1800’lü yılların başında ilk kez aletle bir hastayı dinleyen Fransız doktor Rene Laennec buluşunu daha sonra yazdığı kitabında şöyle anlatıyor:
Kalp hastası olduğundan şüphe ettiğim genç kadının göğsüne kulağımı dayamam uygun değildi. Bir kağıdı dürüp boru haline getirip bir ucunu kadının göğsüne koydum, diğer ucunu kulağıma yerleştirdim. Şaşırarak gördüm ki kulağımı doğrudan göğsün üstüne dayayarak yaptığım dinlemelere göre kalbin seslerini çok daha iyi duyuyordum.
45 yaşındayken veremden ölen Laennec’in hastalığını, ünlü hekimi onun icat ettiği aletle muayene edip teşhis eden yeğeninin koymasını da tarihi bir ironi olarak kaydetmek lazım. Stetoskop bir süre tıp çevrelerinde kabul görmediyse de 19’uncu yüzyılın ikinci yarısında yaygın olarak benimsendi ve son 150 yılda kalp damar hastalıklarının tanısında çok büyük rol oynadı.

Kalp ötesi damarlar da dinlenmeli

Dinleme aleti önce akciğer ve kalp hastalıkları için yapılan muayenelerde kullanıldı. Bir süre sonra vücudun dört bir yanında daralan damarların, kısa devre yapan dolaşımın teşhis edilmesinde de işe yaradığı anlaşıldı.
Steteskopun dolaşım sistemi dışında da yeri var. Bir hastanın bağırsaklarının yavaş çalıştığından şüphe eden doktor karnın altını üstünü, sağını solunu dinler. Amaç, bağırsakların haraket ederken çıkardıkları gürültüleri duymaktır. Doktor bir süre dinledikten sonra ses duymazsa, bağırsakların ya hiç çalışmadığı ya da bir tıkanıklık olduğu sonucuna varır.

Eskiyi unutmadan yeniyi benimsemek

Çağdaş bir doktorun dinleme sanatına sahip çıkması, yeni teknolojiyi benimsenmemesi anlamına gelmez. Tam tersine, teknolojiyi en iyi kullananlar, onu hasta muayenesiyle bir araya getirip değelendirebilenlerdir.
Gelişen teknoloji sayesinde bugün cebimizde taşıyıp yatak başında kullandığımız ultrason cihazlarımız var. Bu minik eko cihazlarıyla kalbin kasılıp gevşemesini, kapakların açılıp kapanmasını rahatça görüp izleyebiliyor, ölçümler yapabiliyoruz. Artık stetoskop aracılığıyla duyduklarımızı, kaydettiğimiz görüntülerle birleştirip çabucak tanıya varmamız mümkün.

SON SÖZ

Yeniyi benimsemek için her zaman eskiyi terk etmek gerekmez, hele hâlâ işe yarıyorsa...