Hastalık başka hasta başka!

Geçen hafta kalp damar hastalıklarının tanısında işe yarayan testlerin yerinde kullanılması üstünde durmuştum. İyi seçilmeden uygulanan testlerin yarar sağlamayacağından, boşa zaman ve para harcanmasına yol açacağından, hatta zararlı bile olabileceğinden söz etmiştim. Bu durum sadece tanıya varmak için yapılan tetkiklerle ilgili bir tehlike değil. Tedavi amacıyla verilen ilaçlar, yapılan işlemler ve ameliyatlar konusunda da aynı endişeler söz konusu.
İstenen testlerden ya da yapılan işlemlerden hangisi uygun, hangisi değil sorusuna cevap vermek çoğu zaman hiç kolay değil. Sorun test ve işlemlerden değil, onların uygulandığı durumlardan kaynaklanıyor.
Hastalıkların teşhis ve tedavisi hakkında elimizde cilt cilt kitaplar, uzmanlık kuruluşlarının yayımladıkları ayrıntılı tanı ve tedavi kılavuzları var. Ama hastalığı bilmek her zaman hastayı iyi anlamak anlamına gelmiyor. İki hekim bir hastayı muayene edip birbirinden farklı sonuçlara ulaşabiliyor. Bir örnekle anlatmaya çalışayım.

Baypas mı, stent mi, ilaç tedavisi mi?
57 yaşındaki Mehmet Bey hastanede yatan bir arkadaşını ziyarete gittiğinde tanıştığı sağlık görevlileri, “Buraya kadar gelmişken size de bir çekap yapalım” deyip kan tahlili ve efor testi yaparlar.
Bu incelemelerde bir anormallik olmasa da “emin olmak için, bir de kansız anjiyo” yapılır. Tıbbi adı bilgisayarlı tomografi ile koroner anjiyografi olan test, kalpteki damarlardan birinde darlık olduğunu gösterir.
Bunun üzerine kasıktan girilerek yapılan klasik anjiyo sonunda kalbin ön tarafını besleyen damarın ortasında yüzde 70 oranında bir daralma olduğu saptanır. Anjiyoyu yapan kardiyolog stent takılmasını önerir.
Mehmet Bey kendini çok iyi hissettiğini, her gün işi nedeniyle dağ tepe dolaşırken hiçbir sıkıntısı olmadığını düşünüp başka bir doktorun fikrini almak ister. İkinci doktor durumu değerlendirdikten sonra ilaç tedavisinin yeterli olduğunu, stente gerek olmadığını söyler.
Akşam başından geçenleri anlattığı bir arkadaşı, bir komşusunun baypas ameliyatını yapan ünlü bir cerraha danışmasını tavsiye eder. Ertesi gün, anjiyo filmini seyreden cerrah derhal baypas ameliyatı olması gerektiğini söyler. Mehmet Bey’in kafası iyice karışır.

Hangi tedavi yerinde, hangisi yersiz?
Anlattığım senaryo ne Mehmet Bey’e ne de Türkiye’ye özgü, benzer durumlara dünyanın dört bir yanında sıkça rastlanıyor. Kalp damar darlıklarının stent veya baypas ameliyatıyla tedavisinin ne sıklıkla yapıldığı, ülkeden ülkeye hatta bir ülkede bölgeden bölgeye değişiyor.
Elimizde Türkiye’de durumun ne olduğunu gösteren rakamlar olmasa da birçok hekim farklılıklar olduğunu düşünüyor. Gerçek böyleyse, bazı yerlerde bu tedavi yöntemlerinin gerektiğinden az, bazılarında gerektiğinden fazla yani gereksiz yere kullanıldığını düşünebiliriz.
Gereksiz test ve tedaviler hastalara yarar sağlamamanın yanı sıra ekonomiye de büyük yük oluşturur, çok daha gerekli sağlık hizmetlerine kaynak ayırılmasını zorlaştırır.
Bu nedenle son yıllarda Avrupa ve ABD’de hükümetler, sosyal sigorta sistemleri, özel sigorta şirketleri, hasta dernekleri sağlık harcamalarını, özellikle sık kullanılan ve pahalı olan tıbbi test ve tedavileri mercek altına aldılar. Gelişmeleri değerlendiren doktorlar da soruna çözüm üretmek için kolları sıvadılar.
Karşısındaki hastanın derdine çare arayan hekim, kararlarını var olan bilimsel verilere ve kanıtlara göre verirse çözüm yolunda önemli bir adım atılmış olacağını düşünen ABD’li kardiyologlar ve kalp cerrahları çok ilginç bir yöntem geliştirdiler.

Her hastanın özelliğine göre tedavi
Kurulan bir komite, önce gördükleri veya olabileceğini düşündükleri tüm hasta senaryolarını sıraladılar. Sadece koroner damar hastalığı olan hastalarda, stent mi baypas mı yoksa ilaç tedavisi mi sorusunun sorulduğu 180 hasta senaryosu çıktı ortaya.
Sonra, kalp damar hastalıkları uzmanlarının yanı sıra, kalp cerrahlarından ve stent takmakta uzman olan girişimci kardiyologlardan oluşan 20’ye yakın doktorun her bir hasta senaryosu için bilimsel veriler ışığında oy vermesi istendi. Örneğin, Mehmet Bey’in durumundaki bir hasta için hangi tedavi yöntemini seçeceğini her uzman yazılı olarak bildirdi. Cevaplar bilimsel verilere dayansa da farklılıklar olacağının ve birçok tıbbi sorunun kesin doğru ve yanlış cevabı olmadığının bilincinde olan komite üyeleri, çoğu senaryo için uzlaşma sağlamak için yapmışlardı planlarını.
Daha sonra uzmanlar bir araya gelip 180 hasta senaryosunu tek tek tartışıp birbirlerine nasıl karar verdiklerini anlattılar. Bu toplantıdan sonra tüm doktorlar evlerine döndüler.
Toplantıda meslektaşlarından dinledikleri bilgileri göz önüne alarak 180 hasta senaryosu için tekrar oy verdiler. Toplanan oylara göre her senaryoda stent takmak veya baypas yapmak ya yerinde bulundu ya da bunların yersiz olduğu sonucuna varıldı. Bazı durumlarda ise uzmanlar kararsız kaldı ve o senaryolar için stent takmanın veya baypas ameliyatının yerli mi yersiz mi olduğunun bilinmediği sonucuna varıldı.

Karar verirken neye bakmalı?
Tıp literatürünü inceleyen uzmanlar kalp damarlarında darlık olan her hasta senaryosuna bakarken birçok faktörü göz önüne aldılarsa da kararlarında 4 sorunun cevabı çok önemliydi.

Hastanın göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi şikâyetleri var mı?

Şikâyetleri ilaçla kontrol altına alınabiliyor mu?

Efor testi, kalp kasına yetersiz kan akımı olduğunu gösteriyor mu?

Anjiyoda kalbi besleyen damarlardaki darlıklar kaç tane ve nerede?

Kalp krizi veya kalp krizine yakın bir durumda olan hastaların büyük çoğunluğunda ya stent takmak veya baypas ameliyatı yapmak gerektiğinde tüm uzmanlar hemfikir. Zorluk, böylesine acil bir durum yokken ortaya çıkarılan darlıkların nasıl tedavi edileceği sorusuna cevap verirken çıkıyor karşımıza.
Esas olan, damarın dar olduğunu gösteren resmi tedavi etmek değil, bu darlık yetersiz kan akımına yol açıyorsa o durumu ortadan kaldırmaktır. Yetersiz kanlanan kalp kası çoğu zaman feryat eder. Bu feryat kendini göğüs ağrısı ya da nefes darlığı veya yorgunluk olarak gösterir. Bazı hastalarda yetersiz kan akımına rağmen hiçbir şikâyet olmayabilir. Bazen şikâyetler müphem olduğu için karar vermek zordur. İmdada efor testi yetişir.
Yürüyüp koştuğumuz zaman kaslarımızın oksijen ihtiyacı arttığı için kalbin fazla mesai yaparak artan talebi karşılaması gerekir. Rölantide çalışırken tıkı çıkmayan kalp, daha hızlı ve daha güçlü çalışmak zorunda kalınca kendi beslenmesindeki yetersizlik (kalp kasını besleyen koroner damarlardaki darlıklar) ortaya çıkar.

Mehmet Bey için en uygun tedavi hangisi?
Mehmet Bey’in hiçbir şikâyeti yok. Dağ taş dolaşıyor ne göğsü sıkışıyor, ne sırtı kolu ağrıyor ne de nefesi daralıyor. Efor testi, yetersiz kan akımı olduğunu göstermiyor. Ortada stentle veya baypasla tedavi edilecek bir durum yok. Yukarıda sözünü ettiğim 180 hasta senaryosunda Mehmet Bey’in durumuna tıpa tıp uyan bir senaryo var. Onun için uzmanların hepsi, stent takmanın da, baypas ameliyatının da uygun olmadığı görüşünde birleşiyor.
Ama darlığa sebep olan damar sertliğinin tedavisinin çok önemli olduğunda hepsi hemfikir. Bunun için, sağlıklı beslenmenin, düzenli egzersiz yapmanın yanı sıra kolesterol yüksekliğinin, varsa tansiyon yüksekliğinin tedavi edilmesinin önemini vurguluyorlar.
Mehmet Bey’e gereksiz yere stent takılmayacak, baypas ameliyatı olmayacak. Lakin sorun bundan ibaret değil. Çekap sırasında yapılan efor testinin, “kansız” ve “klasik” anjiyoların gerekli olup olmadığı da sorgulanmalı. Haftaya...