Damar sertliğini geriletmek mümkün mü?

Kalbi besleyen damarları, ultrasonla yüzlerce kesit halinde görüntülenerek, damar sertliği plağı milimetrik olarak ölçülebiliyor
Bu yöntem sayesinde, yüksek doz statin ilacıyla kötü kolesterolü yarı yarıya azaltılan hastalarda plakların küçüldüğü belirlendi



Damar sertliği yeni bir hastalık değil. Mısır’da mumyalar üstünde yapılan incelemelerden, 5 bin yıl önce yaşayan insanların da aynı dertten muzdarip olduklarını öğrendik. Yakın zamana kadar, bu hastalığın geriletilemez, hatta durdurulamaz bir dert olduğu fikri hakimdi. İnsanoğlu yaşlandıkça damar duvarında biriken plakların giderek büyüdüğü, damarların gün geçtikçe daraldığı düşünülürdü. Bu konudaki görüşlerimizde son 20 yılda büyük değişiklikler oldu.
Bir hafta önce Amerikan Kalp Birliği’nin yıllık toplantısında bildirilen ve aynı gün ünlü New England Journal of Medicine dergisinde yayınlanan bir bilimsel araştırma, damar sertliğinin mutlaka ilerleyici olmadığını, yoğun bir tedaviyle geriletilebileceğini bir kez daha gösterdi.



Damara içeriden bakmak başka


Bu araştırmada kullanılan damar içi ultrason denilen yöntem son 20 yılda damar sertliğinin anlaşılmasında, çeşitli ilaçların etkilerinin değerlendirmesinde çok yararlı oldu.
Bu yöntemle bir somun ekmeği ince ince dilimler gibi damarın yüzlerce kesitini almak mümkün. Her bir kesitte görülen damar sertliği plağının alanını ölçüp toplayınca, tüm damarda ne kadar hastalık olduğunu hesaplanabiliyor.
Yapılan tedaviden sonra aynı ölçümler tekrarlanırsa, damar sertliği arttı mı, azaldı mı anlaşılabiliyor.
Daha da önemlisi, ne kadar arttığını ne kadar azaldığını, hassas bir kuyumcu terazisinde tartarcasına, ölçme imkanı var.

Damarın içine sokulan ince uzun bir tüpün ucundaki ultrason cihazından çıkan ses dalgaları damar duvarına çarpıp yankı olarak geri dönerler. Yankı çarptığı dokunun özelliğine göre değişir. Bu farklılıklar ultrason makinesi içindeki bilgisayar yardımıyla resme dönüşür. Dilimlenmiş ekmeğin bir dilimine bakar gibi baktığımız damar kesitinde ortada ince tüpü (gri), etrafında kanın aktığı bölümü (kırmızı), çevrede normal damar duvarını (koyu pembe) ve arada damar sertliği plağını (sarı) görüyoruz. Soldaki resimde çepeçevre damar sertliği plağı olan gerçek bir koroner damar görülüyor.


Japon asistanın telaş ve heyecanı

Bu araştırma bana bir anımı hatırlattı. 90’lı yıllarda benim araştırma laboratuvarımda bilimsel çalışmalara katılan çok zeki ve çalışkan genç bir Japon hekim vardı. Tsutsi Hiroshi, çok az konuşan, sabahlarda kadar laboratuarda çalışan titiz bir araştırma asistanıydı. Bir gün telaşla odama geldi, hiç olmadığı kadar heyecanlıydı, durmadan konuşup yeni bir gözlemini anlatmaya çalışıyordu. Onu hiç böyle görmemiştim, bir şeyler olduğu belliydi. Elindeki resimlerini gösterince durumu anladım. Doğrusu coşkusunda haklıydı, benim de içimi bir heyecan sardı.
O yıllarda kalp nakli olan insanların yeni kalplerini düzenli aralıklarla izlebilmek için, koroner damarlarını, damar içi ultrason yöntemiyle inceliyorduk. Olay, trafik kazasında ölen 54 yaşında bir adamdan alınıp 16 yaşında bir delikanlıya nakledilen kalple ilgiliydi. Ameliyattan 2 hafta sonra yaptığımız görüntülemede, 54 yaşındaki kalpte damar sertliği plakları olduğunu saptamış her birinin ne kadar büyük olduğunu titizlikle ölçmüştük. Henüz damarlarda ciddi darlıklar oluşmamıştı ama durumun yakından izlenmesi gerekiyordu.
5 yıl sonra anjiyo ve damar içi ultrason görüntülemesini tekrar edince hastalığın ne kadar ilerlediğini saptama imkanı doğmuştu. Damar sertliği plaklarında ilerleme değil, belirgin bir küçülme vardı. O güne kadar hiç birimiz bu hastalığın bu derecede gerileyebileceğini düşünmüyorduk. Tsutsi’nin heyecanını paylaşmamak mümkün değildi. Muhtemelen, damar sertliğindeki gerileme, kalbin hastalığa eğilimli, nispeten yaşlı bir bedenden alınıp gencecik, tüm damarları tertemiz olan bir bedene konulmasına bağlıydı.
Bu gözlem bir tek hastadan, hem de çok özel olan kalp nakli koşullarında, elde edildiği için kanıt olarak kabul edilemezdi. Ama, damar sertliğinin gerileyebileceğini göstermesi açısından önemliydi. Sonraki yıllarda bizim ve diğer araştırma gruplarının yaptığı büyük çaplı çalışmalardan Tsutsi’nin gözlemini destekler kanıtlar elde edildi.
Son yıllarda gelişen görüntüleme teknolojileri plakların gerilemesinin sadece boyutlarındaki küçülmeyle sınırlı olmadığını, daha önemli değişikliğin plağın içeriğinde gerçekleştiğini ortaya koydu. Etkin tedaviyle, damar duvarında plak dediğimiz yumrunun, yağ miktarının azaldığı, üstünü örten örtünün kalınlaştığı, kızgın, problem yaratmaya hazır halden, sakin, uyuyan bir duruma dönüştüğü anlaşıldı.




Üstteki dört resimde damarın uzunlamasına kesiti görülüyor. Ortadaki uzun ince tüp onun çevresinde kanın aktığı bölüm (kırmızı) ve onun dışında da damar duvarı var. Sarı ile boyanmış olan bölge damar sertliği plağı. Sol ve sağdaki resimler 5 yılda plakta oluşan gerilemeyi açıkça gösteriyor. Alt sıradaki resimlerde, 5 yıl arayla tam olarak aynı yerden (yeşil kesit) alınan kesitler görülüyor. Plak alanınındaki müthiş küçülmeyi görmek için ölçmeye bile gerek yok.




Kolesterol düşünce sertlik geriliyor



Dünyanın dört bir yanında 200’den fazla merkezden yüzlerce bilim insanının, Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Cleveland Clinic hastanesinin önderliğinde yaptığı araştırmaya binden fazla hasta katıldı. Çalışmanın amacı yüksek dozda verilecek 2 kolesterol ilacından hangisinin damar sertliği üzerine daha etkili olduğunu saptamaktı.
Araştırmaya kabul edilen hastaların hepsi kalp damarları dar olduğu şüphesiyle anjiyo olmuşlardı. Bir çoğunda stent veya baypas ameliyatı gerektirecek darlıkları vardı. Hepsinde az veya çok damar sertliği plakları bulunmuştu. Hastalar rastgele (randomizasyon yöntemiyle) 2 gruba ayrıldı. Böylece, uygulanacak tedavi dışında tüm özellikleri aynı olan iki hasta grubu elde edildi. Binden fazla hastanın inceleniyor olması da yapılacak istatistik hesaplarının güvenli olmasını sağladı.
Bir gruba 40 mg rosuvastatin (piyasa adı Crestor), diğer gruba ise 80 mg atorvastatin (piyasa adı Lipitor) verildi. Tüm hastalarda, kalbi besleyen damarlardan biri, içine sokulan minnacık bir ultrason cihazıyla görüntülendi.
İki yıllık tedaviden sonra, başlangıçta görüntülenmiş olan aynı damar bölümü, tekrar ultrasonla incelendi. Her bir milimetreden alınan kesitlerde, damar sertliği plağının boyutları ölçüldü. Hastaların üçte ikisinde damar sertliği plaklarının, iki ilaçla da eşit miktarda küçüldüğü saptandı.
Ortalama kötü (LDL) kolesterol düzeyi atorvastatin alan grupta 70 mg/dl, rosuvastatin alan grupta 62 mg/dl idi. Yüksek dozda ilaç kullanılmasına rağmen hayat tehdit edici bir yan etki görülmedi.
Bu araştırma, statin ilaçlarının risk azaltıcı etkilerini veya güvenilirliklerini kanıtlamak için yeterli büyüklükte değil. Ama bu yönde destekleyici nitelikte. Damar sertliğinde görülen gerileme, oldukça küçük ölçekli ama şansa bağlı olması mümkün görünmeyen bir iyiye gidiş. Üstelik, daha önce yapılan başka çalışmalar gerileyen damar sertliğinin kalp krizi, ölüm, baypas veya stent takılma ihtiyacı gibi önemli sorunları da azalttığını göstermişdi. Kaldı ki en yüksek dozda verilen statinlerle yapılan çok daha fazla sayıda hastanın, daha uzun sürelerle incelendiği araştırmalar var. Çalışmalardan kalp hastalarında bu ilaçların çok yarar sağladığını biliyoruz. Damar sertliği plaklarının tedaviyle küçülebiliyor olması büyük klinik araştırmalardan edindiğimiz bilgileri destekliyor.
Amerikan Kalp Birliği’nin yıllık toplantısında iyi kolesterolü yükseltmek için yapılan yeni araştırmalar da tartışıldı. Onlardan da gelecek hafta söz edeceğim.




Kalbin damarlarıdan birinin resmi ve örnek ultrason kesitleri görülüyor. Her kesitte damarın manzarası değişiyor. Bu resimleri çoğaltmak mümkün. Bir süre sonra işlemi tekrarlayarak aynı kesitleri elde edip karşılaştırınca, hastalık ilerlemiş mi yoksa gerilemiş mi anlaşılabiliyor.