Sezeryan İle Doğum ve Riskleri

Sezeryan; sıklıkla bebeğin abdominal uterin insizyon yolu ile doğurtulması için kullanılan terimdir. Bu operasyon vaginal doğumun ya mümkün olmadığı yada anne ve bebeğin aşırı risk altında olduğu olgularda kullanılır. Ancak yıllar geçtikçe endikasyonlar artmış olup artık anne ve bebek için daha az tehlike arz eden doğum şekli haline gelmiştir. Daha sıklıkla kullanılması dolayısı ile,iyi cerrahi teknik,etkin antibiyotik varlığı,kan transfüzyonu imkanı gibi olanaklarda gelişme nedeni ile güvenilirliği de artmıştır.

Son yüzyılda tüm dünyada sezeryan oranları dramatik şekilde artmıştır. Sezeryan ile doğum birçok obstetrik problem için çözüm olarak görülmüştür. Medikolegal problemler ile karşı karşıya kalmadaki artış nedeni ile obstetrisyenler makat vajinal doğum ve operatif vajinal doğum yöntemlerini aşamalı olarak kullanmayı bırakmış, intrapartum fetal distres tanımını genişletmiş ve distozi tanısını liberal olarak kullanmaya başlamışlardır. Ayrıca primer sezeryan oranının yüksek olduğu primipar ileri yaş kadın sayısında da artış olmuştur. Tüm dünyada anne isteği nedeni ile primer elektif sezeryana yönlenme önemli bir gerçek haline gelmiştir. Son on yılda sezeryan oranındaki artış beraberinde sezeryan sonrası normal doğum isteğinde artışa neden olmuştur.

Sezeryan oranlarında artış olduğu yıllarda perinetal sonuçta düzelme kaydedilmiş olmasına rağmen serebral palsi oranında azalma saptanmamıştır.

Sezeryanın gerekli olduğu durumlar

• Doğumun anne veya bebek açısından güvenli olmadığı(santral plasenta previa, geçirilmiş klasik uterin insizyon, tüm uterin duvarı içeren myomektomi, uterin rekontrüksiyon, plasenta previa,vaza previa, kord prezentasyonu, meningomyelosel, hidrosefali)
• Eylemin indüklenemediği durumlar(izoimmünizasyon,diyabetes mellitus,intrauterin büyüme kısıtlılığı,hipertansiyon gibi doğumun gerekli olduğu fakat rahim ağzının açılmadığı durumlarda)

• Vajinal doğumun belirgin riskler oluşturacağı distosi(zor doğum) veya fetal problemlerin varlığı(ilerlemeyen eylem,baş-pelvis uygunsuzluğu,disfonksiyonel eylem,güven vermeyen fetal kalp trasesi,verteks dışı prezentasyon,yapışık ikizler)

• Acil doğum gerektiren durumlar (ablasyo plasenta,plasenta previa nedeniyle kanama, umblikal kordon prolapsusu, aktif genital herpes, maternal ölümün yakın olduğu durumlar)

En sık sezeryan nedeni mükerrer sezeryandır. Distosi, fetal distres,makat geliş en sık primer sezeryan nedenleridir.

Sezeryan doğumun riskleri

Sezeryan ile doğum zararsız, masum bir operasyon değildir. Ortalama %25 olguda açıklanamayan ateş, endometrit, yara enfeksiyonu, kanama,aspirasyon, atelektazi, üriner enfeksiyon, tromboflebit ve pulmoner emboli vardır. Anne ölüm riski her 1000 operasyonda <>

Sezeryanda yenidoğanda geçici takipne vaginal doğumdan daha yaygındır. Fetal hemoraji ve hipoksi riski, bebekte potansiyel laserasyon riski vardır.

Geç komplikasyonlar intestinal obstrüksiyon ve sonraki gebelikte uterin insizyon ayrılmasıdır. Sezeryan sonrası plasenta previa veya akreata insidansı ilk sezeryanda %3,ikinci sezeyanda %11,üçüncü sezeryanda %40,dördüncü sezeryanda %61, beşinci sezeryanda %67 ye ulaşır. Bu durum önemli bir problem olup histerektomi riski taşır.

Tüp ligasyonu

Sezeryan doğumda morbiditeyi artırmaz ve sezeryan süresinde çok az uzamaya neden olur, iyileşme sürecinde uzamaya neden olmaz.

Geçirilmiş sezeryan sonrası normal doğum mümkün mü?

Sezeryan ile doğum yapan hasta sayısında artış olması nedeni ile sezeryan sonrası vaginal doğum isteğinde de artış olmuştur. Vaginal doğum eylemine giden hastalardaki komplikasyon oranı sezeryan yapılan olgulara göre daha yüksektir. Sezeryan sonrası vaginal doğum kişisel bazda dikkatli bir şekilde yarar/zarar dengesinin değerlendirilmesini gerektirir. Eylem ve doğum;anestezi, obstetrik ve kan bankası şartlarının uygun olduğu,acil şartlarda hemen ulaşılabildiği durumlarda güvenlidir.

Sezeryan sonrası vaginal doğumda hasta seçimi:

• Bir veya iki geçirilmiş alt segment transvers sezeryan
• Fetal büyüklüğe uygun klinik olarak yeterli pelvis
• Başka uterin skar,anamoli veya geçirilmiş rüptür yokluğu
• Hastanın onamı
• Eylem monitorizasyonu,izlem ve sezeryan yapabilen klinisyen varlığı
• Acil sezeryan için hazırda bulunan anestezi uzmanı ve yardımcı personel varlığı

Sezeryan sonrası vaginal doğumda kötü sonuçları ve riskleri olan durumlar:

• Geçirilmiş klasik ve T-şekilli uterin insizyon veya diğer transmural uterin cerrahi öyküsü
• Kontrakte pelvis, makrozomi veya her ikisi
• Vaginal doğuma izin vermeyen medikal veya obstetrik komplikasyon varlığı
• Hastanın istememesi
• Acil sezeryan için hazırda bulunan anestezi uzmanı veya yardımcı personel yokluğu

Uterin skar rüptürü sezeryan sonrası vaginal doğumun en ciddi komplikasyonudur. Anne ve bebek açısından hayatı tehdit eden bir durum olabilir. Çoğu olguda rüptürün neden olduğu bilinmemektedir. Günümüzde, uterin skarı olan olguların hangisinin rüptür açısından yüksek risk taşıdığını öngörmenin yolu yoktur.

Sezeryan histerektomi

Nadir durumlarda sezeryan veya vaginal doğumu takiben acil histerektomi gereği olabilmektedir.

• Acil endikasyonlar: uterin rüptür, uterin atoni,plasenta akreata,plasenta previa nedeniyle kontrol edilemeyen kanama ve uterin enfeksiyon
• Acil olmayan endikasyonlar: karsinoma insitu, uterin leomyoma

Önemli noktalar

• 2013 verilerine göre Türkiye’de sezeryan oranı %58 dir. Birleşik devletlerde %30 dur.
• Sezeryan oranlarındaki artışa rağmen serebral palsi oranında bir değişim yoktur.
• Plasenta previa veya plasenta akreata insidansı ilk sezeryanda %3, ikincide %11, üçüncüde %40, dördüncüde %61, beşincide %67’ye ulaşır.
• ACOG (Amerikan Jinekolog ve Obstetrisyen Koleji); klinisyenin sezeryan ile doğumun vaginal doğuma göre fetus ve anne sağlığı açısından yararlı olduğunu düşündüğü durumda annenin sezeryan ile doğumu istemesini etik bulmaktadır.

Prof. Dr. Cem Fıçıcıoğlu

http://www.cemficicioglu.com.tr/