Akut romatizmal ateş hakkında bilinmesi gerekenler

Akut romatizmal ateş (ARA) hastalığı, halk arasında “kalp romatizması” veya “eklem romatizması” adıyla bilinir. Kalp romatizması 4-15 yaş arasındaki çocuklarda, en sık olarak da 5 yaşında ortaya çıkmaktadır. Hastalık, bu yaş grubundaki çocuk hastalarda iyi tedavi edilmeyen ateşli boğaz enfeksiyonu (tonsillit ya da farenjit) sonrası gelişmektedir. Boğaz enfeksiyonundan yaklaşık 20 gün sonra hastalığın klinik belirtileri ortaya çıkar. Bu klinik belirtiler en sık eklem ve kalp ile ilgili şikayetlerdir. Eklem şikayetleri, birkaç eklemde gezici olarak oluşan şişlik, kızarıklık ve hareketle ağrı şeklindedir ve çocuk genel olarak ayaklarının üzerine basamaz. Kalp tutulumu olan hastalarda ise halsizlik, yorgunluk şikayetleri ön plandadır. Bazı hastalarda da kalp ve eklem tutulumunun yanı sıra göğüs ön duvarında görülebilen ciltte kızarıklık ve el bileğinde ya da dirsekte küçük şişlikler tabloya eşlik eder. Çok nadir olarak ise genellikle boğaz enfeksiyonu geçirilmesinin ardından 3 ay sonra eklem ve kalp tutulumu olmadan beyin etkileniminin bir göstergesi olan ‘kore’ denilen kontrolsüz hareketler ve davranış bozuklukları saptanabilir.

Her boğaz enfeksiyonu akut romatizma ateşe yol açar mı?

Hayır, yol açmaz. Bu hastalığın nedeni halk arasında beta diye bilinir. Aslında adı “A grubu Beta Hemolitik Streptokok” olan bir bakteridir. 3 yaşından önce bu bakteri tonsillere yerleşmez ve boğaz enfeksiyonu yapmaz. Çocuk kreşe, okula gidince arkadaşlarından bu bakteriyi solunum yolu ile alır. Beta bakterisi boğaza yerleşince ateşli boğaz enfeksiyonu yapar. Okul çağında ateşli boğaz enfeksiyonu (tonsillit veya farenjit) geçiren çocukların yaklaşık olarak yarısına yakınında etken, beta bakterisidir. Doktor muayenesinde betanın boğazda yaptığı özel görüntü nedeniyle betaya bağlı tonsillit ve/veya farenjit tanısı kolayca konulabilmektedir.

Çocuklarda beta bakterisine bağlı olarak gelişen ateşli boğaz enfeksiyonunu ciddiye almak gerekir. Ayrıca hastalığı geçirirken uygun antibiyotik kullanılması gerekmektedir. Eğer çocuğunuz betaya bağlı ateşli boğaz enfeksiyonu geçirirken hekim tarafından verilen antibiyotik tedavisini kullanmaz ise o zaman çocuğunuzda akut romatizmal ateş hastalığı gelişebilir. Bu ihtimal yüz çocukta üç çocuk olarak bildirilmektedir.

Beta bakterisi nasıl akut romatizmal ateşe yol açar?

Akut romatizmal ateş hastalığı boğaza yerleşen beta mikrobunun bizzat gidip kalbi ve eklemleri etkilemesi ile olmaz. Beta bakterisinin yapısında bulunan proteinlere benzer şekilde, vücudumuzun belirli dokularında da çeşitli proteinler vardır. Vücudumuzun bağışıklık sistemi bu benzerlik nedeniyle duyarlı dediğimiz bir kısım çocuk hastada (her çocuk hastada değil, yaklaşık olarak yüzde 3 çocuk hasta) kendi dokularındaki bu proteinleri yabancı olarak kabul edip kendi dokularına zarar vermektedir. Bu dokular kalp, eklemler, deri ve merkezi sinir sistemi gibi dokularıdır. Akut romatizmal ateşin klinik bulguları, buralarda oluşan inflamatuar reaksiyonun şiddeti ve yeri ile ilgilidir.

Çocuğumda akut romatizmal ateş geliştiğini nasıl anlarım?

Çocuğunuzun geçirdiği boğaz enfeksiyonunun tedavisiz kendi kendine iyileşmesinin ardından her şey iyi giderken 3 hafta sonra çocuğunuzun bir dizinde şişlik, ağrı daha sonra öbür dizinde ya da eklemlerinde gezici tarzda eklem ağrıları ya da şişlikleri olur. Hastalığın ilk bulgusu eklem şikayetleridir.  Bu eklemlerdeki şişlik ve ağrı hali birkaç gün içinde eklemlerde sekel bırakmadan kendi kendine iyileşir. Fakat akut romatizmal ateşin en korkulan nedeni beta bakterisinin kalbi de etkileyip kalp kapaklarında kalıcı hasar yapmasıdır.

Kalp tutulumu hekim tarafından yapılan muayenede ancak anlaşılabilir. Hekim daha önce kalp muayenesinde duymadığı değişik kalp sesleri duyar. Size çocuğunuzun ‘kalbinde üfürüm’ duydum şeklinde ifade eder. Ardından çocuğunuzu bir çocuk kardiyoloji uzmanına götürmenizi orada ekokardiyografik inceleme yaptırmanızı ister. Ekokardiyografik incelemede ise kalp kapakları net olarak görülüp kalp kapak hastalığı olup olmadığı tespit edilebilir. En sık tutulan kapaklar kalbin sol tarafında olan mitral ve aort kapaklarıdır. Ekokardiyografi raporunda bu durum mitral yetersizlik veya aort yetersizliği olarak ifade edilir. Genel olarak bu eklem ve kalp muayene bulguları birlikteliği, akut romatizmal ateş tanısı koydurur. Etiyolojik ajan olan A grubu Beta Hemolitik Streptokok varlığıyla ilgili tahliller de pozitif çıkar ise tanı kesinleşir. Bu tahliller genel olarak ASO yüksekliği, boğaz kültüründe A grubu Beta Hemolitik Streptokok üretilmesidir.

Tek başına ASO yüksekliği akut romatizmal ateş göstergesi midir?

ASO, A grubu beta hemolitik streptokolara bağlı gelişen boğaz enfeksiyonlarının sonrasında immün sistemimiz tarafından geliştirilen bir antikordur. Kötü bir şey değil, immün sistemimizin iyi çalıştığının bir göstergesidir. Yaklaşık olarak bu yüksek değerler 1-2 yıl kan tahlilinde saptanabilir. Fakat ASO yüksekliği ile beraber eklemlerde şişlik ve ekokardiyografik incelemede kalp kapaklarında yetersizlik saptanırsa o zaman akut romatizmal ateş hastalığı tanısı koymada bu ASO yüksekliğinden yararlanılır.

Akut romatizmal ateş nasıl tedavi edilir?

Hastalık tanısı konur konmaz boğazda mevcut beta mikrobunun tamamen yok edilmesi için kalçadan benzatin penisilin (A grubu beta hemolitik streptokok hala penisilinlere direnç geliştirmemiştir) olarak bilinen antibiyotik yapılır. Bu ilk doz kalçadan yapılan penisilin tedavisinin adına primer profilaksi denir. Daha sonra 21 günde bir kalçadan penisilin iğnesi düzenli olarak yapılması planlanır ve devam edilir. Buna ise sekonder profilaksi denir. Sekonder profilaksinin önemi ise yeni beta enfeksiyonlarının boğaza yerleşmesini engelleyip hastalığın kalbi tekrar etkilemesinin önlenmesi amacıyla yapılır. Hastanın şiddetli eklem ağrılarını ve şikâyetlerini tedavi etmek için ise hasta, hastanede yatırılarak tedavi edilir. Hastada sadece eklem şikayetleri varsa ve kalp kapak yetersizliği yoksa yüksek doz aspirin tedavisi verilir. Kalp kapak yetersizliği varsa o zamanda güçlü bir antiinflamatuar ilaç olan prednizolon kullanılır. 

Koruyucu penisilin iğnesi kaç yaşına kadar yapılmalıdır?

Hastada kalp kapak yetersizliği varsa sekonder profilaksi (21 günde bir kalçadan yapılan penisilin tedavisi) 40 yaşa kadar ya da ömür boyu yapılabilir. Kalp kapak tutulumu yok, sadece eklem şikayetleri varsa 5 yıl ya da 21 yaşa kadar penisilin iğne tedavisine devam etmesi önerilir.

Prof.Dr. Yılmaz Yozgat

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi