Kovid-19'un çocuklarda tetiklediği MIS-C sendromu ve tedavisi

MIS-C hastalığı nedir?

Kovid-19 pandemisi başladığında bildirilen bilimsel yayınlarda Kovid-19 enfeksiyonun çocuklarda sadece grip benzeri hastalığa neden olduğu, ölümcül olmadığı yönündeydi. Ancak hastalık toplumda yaygınlaşıp hastalık geçiren çocuk sayısı arttıkça bir kısım çocuk hastada Kovid-19 hastalığı ile ilişkili hayatı tehdit edebilen bir klinik tablo bildirilmeye başladı. Bu klinik tablonun genel olarak çocuk, Kovid-19 enfeksiyonu geçirdikten 4-6 hafta sonra ortaya çıktığı saptandı. Bu hastalarda hastalık, ateş ile başlamakta ve ateş uzun sürmekteydi. Ayrıca hastalık Kawasaki hastalığına (5-6 yaş çocuklarda beş günden fazla uzamış ateş ile beraber gözde kızarıklık, dudaklarda çatlama, el ve ayaklarda şişlik, vücutta döküntü olması) benziyor fakat ondan, görülme yaşının 5 yaşından büyük çocuklarda da olması ve daha ölümcül seyretmesi ile ayrılıyordu.

Yeni tanımlanan bu klinik tabloda birkaç günlük yüksek ateşin ardından aynı Kawasaki hastalığında görülen cilt bulguları yanında birçok organda hızlıca fonksiyon bozuklukları yaşanmaktaydı. Diğer enfeksiyon hastalıklarından farklı olarak ise çok yüksek laboratuvar değerleri (CRP, ferritin, D-dimer, fibrinojen, LDH aşırı yükseklik) saptanmaktaydı. Bu çok yüksek laboratuvar değerleri Kovid-19 enfeksiyonu geçiren erişkin hastalardaki sitokin fırtınasını andırıyordu. İşte çocuk yaş grubunda görülen bu yeni klinik tablonun adına hastalığın birçok organı tutması nedeniyle çocukluk çağının "multisistemik inflamatuar sendromu" (MIS-C) adı verildi.

MIS-C hastalığının görülme sıklığı nedir?

Kovid-19 hastalığına yakalanma sıklığı çocukluk çağında 322/100.000 bildirilirken MIS-C hastalığını geçirme sıklığı ise toplumda 2/100.000 olarak bildirilmektedir. Bu rakam gözümüze küçük gibi gelse de MIS-C geçirme sıklığı nerdeyse çocukluk çağının bir diğer hastalığı olan romatizmal kalp hastalığına yakalanma sıklığı ile aynıdır. Bu nedenle MIS-C hastalığının farkındalığı toplumumuz için çok önemlidir.

Hangi yaş grubu çocuklarda MIS-C daha sık görülür?

MIS-C hastalığı 6 ay ila 21 yaş arası herhangi bir yaş grubunda görülebilmektedir. Daha çok 5 yaş üzeri çocuklar bu hastalığa yakalanmaktadırlar. MIS-C hastalığının en sık görüldüğü yaş grubu ise 10-12 yaş arasıdır.

MIS-C sendromu nasıl gelişir ve klinik bulguları nelerdir?

MIS-C hastalığın gelişimine yol açan en önemli nedenin Kovid-19 geçirildikten sonraki dönemde bir kısım çocukta meydana gelen anormal immün yanıtı olduğu düşünülmektedir. (Hastalığı geçiren her çocukta anormal immün yanıt olmuyor; bazı duyarlı çocuklarda gelişiyor.) Bu gelişen anormal immün yanıt (sitokin fırtınası benzeri yanıt) birçok organda hasar oluşturmakta ve hastalığın klinik bulguları ortaya çıkmaktadır. Hastalık neredeyse vücudumuzdaki tüm organları (gastrointestinal sistem, deri, sinir sistemi, solunum sistemi, immün sistem, dolaşım sistemi, kalp ve damar sistemi) etkileyebilmektedir. Etkilenen organa ve oluşan hasara bağlı çocuk hastalarda klinik tablolar  oluşmaktadır. Organların tutulum sıklığına göre bunlar şöyle sıralanabilir:

- Yüksek ateş (%100)

- İshal, karın ağrısı, kusma gibi gastrointestinal bulgular (%80) 

- Deri bulguları (%70) (Vücutta değişik tarzda döküntü, dudaklarda kızarıklık, çatlama, dilde çilek dili görünümü, ellerde ayaklarda şişlik ve soyuma)

- Göz bulgusu (%60) (Konjonktivit)

- Sinir sistemi bulguları (%50) (Baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, nöbet geçirme)

- Solunum sistemi sıkıntıları (%40) (Göğüs ağrısı, yan ağrısı, solunum sıkıntısı),

- Kalp damar sistemi problemleri (%30) (Aritmi, hipotansiyon, belirgin şekilde yorgunluk, halsizlik, dolaşım bozukluğu, şok)

MIS-C hastalığında ölümün en önemli nedeni kalp kası tutulumuna bağlı (miyokardit) kalbin kasılıp gevşeme özelliğinin bozulması ve /veya kalp kapaklarının tutulumuna bağlı gelişen kalp yetersizliği ve şoktur. Bazense akciğerde oluşan ağır akciğer yetersizliğidir.

MIS-C hastalığından hangi durumlarda şüphelenmeliyiz?

MIS-C hastalığının görülmesi için çocuğumuzun ya Kovid-19 geçirmesi ya da Kovid-19 geçiriyor olması gerekir. Çünkü MIS-C hastalarının çoğunluğunda 4-6 hafta öncesinde geçirilmiş bir Kovid-19 hastalığı veya Kovid-19 hastası ile temas öyküsü mevcuttur. Çok az bir hasta grubunda ise hasta akut Kovid-19 enfeksiyonu geçirirken MIS-C tablosu oluşabilmektedir. Ayrıca çocuğunuzda birkaç gündür devam eden 38 dereceden yüksek ateşle beraber yukarıda bildirdiğimiz organ tutulum bulgularından en az ikisinin bulunması durumunda MIS-C'den şüphelenilmelidir.

MIS-C acil müdahale gerektiren bir hastalık mıdır? Hangi belirtiler görüldüğünde hemen polikliniğine başvurulmalı?

MIS-C hayatı tehdit eden ve acil müdahale gerektiren bir hastalıktır. Değişik klinik bulgular gösterebilmektedir. Bunlardan bir kısmı hafif klinik bulgular şeklindeyken bazı klinik bulguların varlığı bir an önce çocuk acil polikliniğine başvurmanızı gerektirir. Aşağıda sıralanan klinik bulguların varlığında hemen acil yardım almamız gerekmektedir:

-Nefes darlığı

-Göğüste geçmeyen ağrı veya basınç hissi

-Yeni başlangıçlı bilinç bulanıklığı

-Uyanamama veya uykuya meyil

-Dudaklarda ve yüzde morarma  

-Çok şiddetli karın ağrısı

MIS-C hastalığında hangi testler istenir? Tanısı nasıl konulur?

Klinik olarak MIS-C tanısından şüphelenilen vakalarda birinci basamakta tam kan sayımı, C-reaktif protein (CRP), sedimantasyon, Kovid-19 PCR, antikovid-19 Ig-M, antikovid-19 Ig-G (Son üç teste Kovid-19 serolojik testleri adı verilir) ve rutin biyokimya testleri çalışılmalıdır.  

Artmış inflamasyon belirteçleri varlığında (CRP>5 g/L veya sedimantasyon> 40 mm/saat olan hastalarda) ikinci basamak değerlendirme yapılmalıdır. Bu testler ağırlıklı olarak vücutta oluşan anormal immün yanıtın şiddetini belirlemek için yapılan laboratuvar testleridir. İkinci basamak testler; BNP, troponin I, prokalsitonin, ferritin, D-dimer, fibrinojen, LDH, trigliserid ve ekokardiyografik değerlendirmeyi kapsamalıdır. Bu saydığım testlerdeki yüksek değerler hastalık için çok anlamlıdır.

MIS-C tanısı birkaç günden fazla süren yüksek ateş ile beraber mevcut klinik bulgular açısından en az iki organ tutulumun varlığının saptanması, aşırı artmış laboratuvar değerlerinin varlığı ve bunlarla birlikte Kovid-19 hastalığı geçirildiğinin serolojik olarak gösterilmesi ile konulur.

MIS-C hastalığından şüphenilen hastalarda ekokardiyografik inceleme yapılması şart mı?

MIS-C hastalarının yüzde 50’sinde kardiyak tutulum saptanmakta ve en önemli ölüm nedeni olmaktadır. Bu nedenle MIS-C'li hastada kalp tutulumu olup olmadığı ekokardiyografik inceleme ile mutlaka araştırılmalıdır ve çocuk kardiyoloji uzmanından görüş alınmalıdır. Ekokardiyografik inceleme ile sol kalp fonksiyon bozukluğu, kalp kapak yetersizliği, koroner arter bozukluğu ve kalp zarlarında sıvı birikmesi değerlendirilebilmekte ve klinik olarak gidişatı takip edilebilmektedir.

MIS-C hastalığından nasıl korunulur ve MIS-C tedavisi nasıl yapılır?

Çocuklarda MIS-C hastalığı gelişmesini istemiyorsak öncellikli olarak Kovid-19 hastalığını geçirmesini engellemek gereklidir. Bu nedenle en önemli koruma yöntemi herkesin maske takması, hijyen ve sosyal mesafeye kurallarına uymasıdır.

MIS-C hastalığının tedavisi ise su şekilde yapılmalıdır: Hafif MIS-C vakaları ayaktan yakın takip ile izlenirken hayatı tehdit eden MIS-C hastalığı varlığında hasta yoğun bakıma yatırılıp yakın takip edilmeli ve kesin tanı koyulması beklenmeden intravenöz immünoglobulin (İVİG) tedavisi hastaya başlanmalıdır. Şok ve hayati organ tutulumu olan hastalarda ise İVİG ile birlikte metilprednizolon (steroid) tedaviye eklenmektedir.

Sonuç olarak MIS-C hastalarının erken tanı alması ve erken tedavi yapılması önemlidir, hayat kurtarıcıdır. Erken tanı alan ve hafif hastalığı olan hastalarda prognoz (hastalığın seyri) çok iyiyken geç tanı alan ağır hastalarda prognoz kötüdür. O yüzden Kovid-19 geçiren veya geçirmekte olan çocuk hastalarda MIS-C hastalığı gelişebileceğinin ebeveynler tarafından bilinmesi ve bu hastalıkla ilgili farkındalık kazanmak toplumumuz için önemlidir.

Prof.Dr. Yılmaz Yozgat

Çocuk Kardiyoloji Uzmanı