Çocukluk çağı göğüs ağrılarının kalp hastalıkları ile ilişkisi

Göğüs ağrısı çocukluk çağında oldukça sık karşılaşılan çocucuğu da aileyi de çok tedirgin eden bir durumdur. Erişkin dönemin aksine, çocukluk çağı göğüs ağrıları nadiren kalp hastalıkları ile ilişkilidir. Çocukluk çağı göğüs ağrılarının çoğunluğu idiyopatik (nedeni belli olmayan, önemli bir nedeni olmayan) nedenlidir. Genellikle bu ağrılar çocuk tarafından 'bıçak saplanır gibi, iğne batar gibi' şeklinde ifade edilir ve çok kısa sürer. Daha az sıklıkta ise çocukluk çağı göğüs ağrıları kas-iskelet, solunum, gastrointestinal sistem ve psikojenik kaynaklıdır.

Kalp dışı nedenli göğüs ağrılarına kısaca değinecek olursak çocuğun belli hareketleri ile ortaya çıkan ağrılar genellikle kas-iskelet sistemi ile ilişkilidir ve bazen de travma öyküsü vardır. Gastrointestinal sisteme bağlı gelişen ağrılar ise yemeklerden sonra ortaya çıkmakta ve göğüs altından başlayıp yanma tarzında olup boyuna uzanmaktadır. Antiasit dediğimiz mide koruyucu ilaçlarının kullanımıyla rahatlamaktadır. Solunum sistemi ile ilgili ağrılar astım, bronşit, zatürre gibi nedenlere bağlı olup beraberinde öksürük, ateş, halsizlik ve yorgunluk eşlik etmektedir. Kalp dışı göğüs ağrısına neden olan hastalıkların tanısı çocuk hekimi tarafından kolayca konup tedavisi yapılabilmektedir. Çocuk hekimi tarafından nedeni bulunamayan (idiyopatik) ya da kardiyak kökenli olduğu düşünülen göğüs ağrıları hem hekim de hem de ailede tedirginlik yaratmaktadır. Bu yazıda kalp kökenli ağrılar hakkında bilinmesi gerekenleri vurgulayacağım.

Kalp kökenli göğüs ağrılarının nedenleri ve özellikleri

Kalp kökenli ağrılar çocukluk çağı göğüs ağrıları arasında en az sıklıkta görülen ağrılardır (%3). Nedeninin erken dönemde ve hızlı  şekilde konulması gereken ağrılardır. Genel olarak göğüs ağrısı yapan kalp hastalıkları nadir görülmekle birlikte çok sayıdadır. Tanısı için çocuk kardiyoloji uzmanı muayenesi ve ekokardiyografik inceleme yapılması gereklidir.

Geçirilen üst solunum yolu veya gastrointestinal enfeksiyon sonrası gelişen kalp zarı ve kalp kası hastalıkları (miyokardit, perikardit), 20 gün önce Kovid-19 hastalığı geçirme öyküsü olan hastalarda gelişen hayatı tehdit eden kalp kası ve zarı hastalıkları (multisistemik inflamatuar sendrom yani MİS-C), kalp kapak hastalıkları (aort darlığı, pulmoner darlık, aort anevrizması, aort diseksiyonu, mitral kapak prolapsusu), kalp kası hastalıkları (hipertrofik kardiyomiyopati,dilate kardiyomiyopati), doğuştan olan koroner arter anomalileri, çocukluk çağı uzamış ateşinin eşlik ettiği enfeksiyonlardan sonra oluşabilen koroner arter hastalığı (Kawasaki hastalığı), idipatik pulmoner hipertansiyon ve çeşitli ritim problemleri kardiyak nedenli göğüs ağrılarına neden olmaktadır. Bu listedeki hastalıklardan sık görülen ve pratik olarak bizim bilmemiz gerekenleri ise şöyle özetleyeyim:

Geçirdiği bir üst solunum yolu veya gastrointestinal sistem enfeksiyonundan sonra gelişen kalp zarı ve kalp kası enfeksiyonlarının adı perikardit, miyokardit olarak adlandırılır. Bu tür enfeksiyonlarda hasta oturma ve öne doğru eğilmekle ağrının şiddeti azaldığını yatınca artığını söyler. Bu hastalarda halsizlik, ateş, öksürük ve zor nefes alma gibi şikayetlerde göğüs ağrısına eşlik eder.

Erişkinlerde en sık miyokard enfarktüsüne bağlı (iskemik göğüs ağrısı) göğüs ağrısı olurken çocuklarda nedeyse hiç görülmemektedir. Çünkü erişkinlerde görülen miyokard infaktüsünün nedeni damar esnekliğinin bozulması, aşırı kilo, hipertansiyon, şeker hastalığı, kan yağlarında artma ve sedanter yaşantı sonucu gelişen koroner arterlerde oluşan kolesterol birikimine (ateron plağı) bağlı damar tıkanıklıdır.

Çocuklarda iskemik göğüs ağrısı, doğuştan koroner arterlerin anomalisi (koroner arterlerin aort damarından çıkması gereken yerlerden çıkmaması veya seyrinin farklı olması) veya geçirilmiş Kawasaki hastalığı (5 günden fazla uzamış ateş ile beraber gözde kızarıklık, dudaklarda çatlama, el ve ayaklarda şişlik, vücutta döküntü olması) sonucu koroner arterlerin bozukluğuna bağlıdır. Koroner arter anomalisi tanısı 3 aylıkken genellikle kalpte büyüme ve kalp yetersizliği ile tanı alır. Kawasaki hastalığı ise daha çok 3 yaşında tanı almaktadır. Son günlerde Kovid-19 ilişkili multisistemik inflamatuar sendrom (MİS-C) hastalığında da iskemik göğüs ağrısı gelişmektedir. İskemik göğüs ağrısında çocuk ağrıyı çok iyi tarif edemez, yerini noktasal olarak gösteremez ve genellikle “Göğsüm üzerinde bir şey var baskı yapıyor, sıkıştırıyor, nefes alamıyorum”' şeklinde ifade eder.

Zayıf, ince, uzun kız çocuklarında sık görülen (%30) bir kalp hastalığı ise kalbin sol tarafındaki kapak olan mitral kapak çöküklüğüdür (mitral kapak prolapsusu). Daha çok genç kızlarda olur. Bu hastalar sık çarpıntı ve baş dönmesi hissinden yakınırlar. Genellikle iyi huyludur. Hafif kilo alımı ve su alımının artırılmasıyla hastaların şikayetleri düzelir.

Çocukluk çağı göğüs ağrılarının hangilerinden korkalım?

Göğüs ağrısı olan çocuğa yaklaşımda ailelerin dikkat etmesi gereken en önemli şey, ağrının özelliği ne zaman ortaya çıktığı ve çocukta başka şikayetlerin olup olmadığıdır.

- Çocukluk çağında tekrarlayan göğüs ağrıları varsa,

- Çocukta eforla ilişkili varsa,

- Ağrıya bayılma, çarpıntı eşlik ediyorsa,

- Çocukta bilinen kalp hastalığı ve ritim bozukluğu varsa,

- Ailede erken yaşta (40 yaş altı) nedeni belli olmayan ani ölüm öyküsü varsa,

- Göğüs ağrısı süresi 2-3 dakikadan uzun sürüyorsa,

- Ağrı esnasında solukluk ve terleme oluşuyorsa,

- Çocukluk çağında geçirdiği Kawasaki hastalığı (bazen tanı alamayabilir, o nedenle çocukluk çağında 5 günden uzun süren ateş varlığında şüphenilmelidir) hikayesi varsa bu tür şikayetleri olan çocuklarda ağrı ciddiye almalı ve çocuk kardiyoloji uzmanına muayeneye götürülmelidir.

Çocukluk çağı göğüs ağrılarında hangi tetkikler istenir ?

EKG ile ritim bozuklukları varlığı, ekokardiyografik inceleme ile konjenital ve edinsel kalp hastalıkları tanı konabilir. Özellikle efor ile ilişkili göğüs ağrısında EKG, ekokardiyografik incelemenin yanında egzersiz testi de yapılmalıdır. Akciğer grafisi ile akciğer ilgi patolojiler saptanabilir. Tam kan, CRP tetkiki ile vücüttaki enfeksiyon varlığını araştırılır. Kardiyak enzimler olan CK,CK-MB,Troponin I ile iskemi ve kabin inflamatuar hastalıklarının tanısı da konulabilir.

Çocukluk çağı göğüs ağrısında kardiyak enzim (CK,CK-MB,Troponin I) düzeylerine bakılması son günlerde daha önemli hal almıştır. Çocuklarda akut Kovid-19 hastalığı hafif atlatılmakta ve sekel bırakmamaktadır. Fakat bir grup çocukta Kovid-19 hastalığını geçirip aradan 20 gün geçtikten sonra genellikle multisistemik inflamatuar sendrom (MİS-C) adı verilen çeşitli organları tutan ve daha çok da kalbi etkileyen bir hastalık tanımlanmıştır. MİS-C adı verilen bu hastalık ile birlikte hastada Kawasaki hastalığı benzeri gözlerde kızarıklık, dudaklarda çatlaklık bulguları gelişmekte ve daha sonra hayatı tehdit edebilecek kalp tutulumu oluşturmaktadır. Kalp tutulumu kalbin kasılıp genişlemesinde bozukluk, kapaklarda kaçak, kalp zarı etrafında sıvı birikmesi ve hatta koroner arterlerde genişleme şeklinde olmaktadır. Kovid-19 ilişkili MİS-C hastalığının tanısında akut faz reaktanları (d-dimer, ferritin, LDH) karaciğer fonksiyon testleri (AST,ALT), böbrek fonksiyon testleri (üre, kreatinin) kullanılır. Hastalık erken tanı alabilirse İVİG dediğimiz özel bir tedavi ile tamamen düzelebilmektedir.

Çocukluk çağı göğüs ağrılarının tedavisi nasıldır?

Genel yaklaşım göğüs ağrıları devam ettiği sürece ağır egzersizden sakınmalıdır. Çocukluk çağı göğüs ağrılarının tedavisi nedene yönelik yapılır. Kas-iskelet sisteminde kısa süre ağrı kesici kullanmak, göğse ılık havlu bastırmak, gastrointestinal sisteme bağlı ağrılarda yeme alışkanlığında değişiklikler yapmak, antiasit dediğimiz mide ilaçları kullanmak, solunumla ilgili hastalıklarda altta yatan hastalığın tedavisi (zatürre ise antibiyotik kullanmak, astım ise astım ilaçlarını düzenli kullanmak) yapılmalıdır.

Göğüs ağrısı olan çocuk hasta, önce çocuk hekimi tarafından muayene edilmelidir. Çocuk hekimi çocuğunuzu çocuk kardiyoloji uzmanına yönlendirirse muhakkak çocuk kardiyoloji uzmanına gidilmelidir. Ayrıca “Çocukluk çağı göğüs ağrılarının hangilerinden korkalım?" başlığı altında anlattığım durumlardan biri varsa öncelikli olarak çocuk kardiyoloji uzmanına başvurulmalıdır. Çocuk kardiyoloji uzmanı EKG, Eko, kardiyak enzimler (troponin I,CK, CK-MB) gerekirse egzersiz testi yapıp göğüs ağrısının kardiyak kökenli olmadığını söylemesi çok önemlidir. Bu sonuç aileyi rahatlatan bir tedavi şeklidir.

Sonuç olarak, çocuk kardiyoloji uzmanı tarafından yapılan muayene ve inceleme sonuçları normalse hastaya nonspesifik çocukluk çağı göğüs ağrısı/idiopatik göğüs ağrısı tanısı konur. Çocuk kardiyoloji uzmanı, hasta ve ailesine bu durumun normal bir durum olduğunu ve büyüme çağında sık gözlendiğini vurgulamalı ve aileyi rahatlatmalıdır.

Prof.Dr. Yılmaz Yozgat

Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi