Kolesterol düşürücü ilaçlar kime verilmeli?

Geçen ay Amerikan Çocuk Hekimleri Birliği’nin yayımladığı kolesterol ilaçlarıyla ilgili tedavi kılavuzu, tıp çevrelerinde kıyamet kopardı. Kılavuzu hazırlayan doktorlar statinlerin kullanımını, genetik bir anormallik nedeniyle kolesterolü çok yüksek olan veya şeker hastalığı olup kolesterolü yüksek çocuklarda tavsiye ediyorlar. Eleştirenlerin dile getirdikleri bir çok endişe var.
Çocukluk yaşlarında başlayıp çok uzun süre kullanılacak herhangi bir ilacın, uzun vadede ne gibi olumsuz etkileri olacağını bilmeye imkan yok. Kolesterolün birçok hücrede gerekli bir madde olduğu düşünülecek olursa, büyüme çağındaki çocuklarda önemli eksiklikler olabileceğinden korkan hekimler var. Yıllarca her gün alınacak ilacın aile bütçesine getireceği yük de cabası. Bunların hepsi çok haklı endişeler. Belgeyi hazırlayan hekimlerin de dediği gibi, çocuklarda kolesterol düşürücü ilaçların kullanımı ciddi biçimde sınırlanmalı. Bazı genetik hastalıkları olan, şeker hastalığı ve çok yüksek kolesterol düzeyleri olan çocuklara, onlara da ancak ilaçsız yöntemler yetersiz kaldıktan sonra verilmeli.

Kolesterolün ne önemi var?
Kolesterol düşürücü ilaçlarla ilgili tartışma çocuklarla sınırlı kalmıyor. Farklı görüş sahipleri de yalnız doktorlar değil. Bu tartışmanın bir ucunda, “kolesterol yüksekliği ilaç şirketlerinin uydurduğu bir hastalıktır, hem de kansere kadar varan birçok zararlı etkileri vardır” diyenler var. Öte yandan, “statinler sadece kalp damar hastalıklarına değil Alzheimer’dan böbrek yetmezliğine kadar birçok hastalığa iyi gelir, daha yaygın olarak kullanılmalıdır” diyenler var.
Birçok tartışmada olduğu gibi gerçek iki uçtan da uzakta. Karar verebilmek için delillere bakalım: Önce, kolesterolün kalp - damar hastalıklarıyla bir ilgisi var mı sorusuna cevap vermek lazım. Son 50 yılda yapılmış bir çok araştırma kolesterol, özellikle kötü kolesterol (LDL-kolesterol) yükseldikçe kalp krizi ve ölüm oranlarının da yükseldiğini gösteriyor. Bu araştırmaların en ilgi çekenlerinden biri 35 yıl önce Çin’de yapıldı. Şangay’da fabrika işçilerinin kolesterol düzeyi ölçüldü ve Batı ülkelerindekinden çok düşük bulundu, ortalama düzey 162 mg. O tarihte Amerika’da tüm ölümlerin 1/3’ü kalp hastalıklarına bağlıyken Şangay’da bu oran 1/15’di. Bu fark yüksek kolesterol düzeylerinin ne kadar tehlikeli olduğunu gösterdi. Daha da ötesi Şangaylı işçilerde kolesterolü 110 olanlarıın ölüm ve kalp krizi riski 160 olanlardan daha düşüktü. Demek ki ne kadar düşük olursa o kadar iyi.
Bir diğer önemli bir araştırma da 361 bin kişinin kan tahlilleri yapıldıktan sonra yıllarca izlenmeleriyle gerçekleştirildi. Sonuçta kolesterol düzeyleri azaldıkça riskin de azaldığı ve bu ilişkinin kolesterol düzeyi 140’a düşünceye kadar devam ettiği görüldü. Bu iki araştırma da gösteriyor ki, “kolesterolüm düşük” demek, hele kalp hastasıysanız, pek doğru değil. Çünkü daha da düşük olabilir.

İlacın faydası var mı?
Peki, ilaçlarla kolesterolü yapay olarak düşündürdüğümüz zaman aynı yararı sağlıyor muyuz? Ya ilaçların yan etkileri? Modern ilaç tedavisinin gelişmediği 60’lı ve 70’li yıllardaki çalışmalarda kalp krizi geçirmiş olanların kolesterol düzeyleri diyet veya etkileri sınırlı ilaçlarla biraz olsun bile düşürüldüğü zaman ölümlerin azaldığı görüldü.
Kolesterol düşürücü statin grubu ilaçlar çıktıktan sonra birçok ülkenin yüzlerce üniversitesinde, binlerce bilim adamının katıldığı birçok araştırma yapıldı. Birkaç yıl önce dünyanın dört bir yanında uzmanlığına saygı duyulan bilim adamları toplandılar ve tüm çalışmaları incelediler. İçlerinden en büyük ve bilimsel düzeyi en yüksek olan 14 tanesini bir araya getirip yeniden hesaplar yaptılar. İncelenen toplam hasta sayısı 90 bin. Bu kadar büyük sayıdan elde edilen sonuçların güvenilirliği çok yüksek, en ufak olumsuzlukların bile ortaya çıkarılması mümkün. Bu 14 çalışmanın iki önemli ortak özelliği var.
Birincisi, ilaç verilen hastaların boş ilaç (plasebo) verilenlerle karşılaştırılmış olmaları. Başka bir deyişle kontrol grubu kullanmış olmaları. Geçen hafta bu konuya ayrıntılı olarak değinmiştim.
İkinci önemli bilimsel özellik ise hastaların ilaç mı yoksa boş ilaç mı alacaklarının kura ile tespit edilmesi. Randomize çalışma denilen bu yöntem kullanılıp, örneğin 1000 hasta ilaç veya kontrol grubuna kura ile ayrıldığı zaman, iki grup arasında ilaç dışında hiçbir fark kalmıyor. Hastalar rastgele bir veya diğer gruba ayrıldığı için sonunda yaş, cins, hastalık özellikleri, sigara içip içmedikleri vs eşitleniyor. Araştırma sonuçlandığında eğer ilaç alan gruptaki hastalarda ölüm ve kalp krizi daha az görülürse bunun bir tek nedeni var, o da yeni ilaç. Çünkü başlangıçta, diğer tüm olası etkenler iki grupta da eşitlenmişti.
90 bin kişinin en az beş yıl izlendiği araştırmada, statin grubu ilaç alanlarda almayanlara göre ölüm, kalp krizi, baypas ameliyatı ve stent konulma ihtiyacının daha az olduğu görüldü. İlaç grubunda inme de daha azdı. Kolesterolde, özellikle kötü kolesterolde düşüş ne kadar büyükse kalp krizi ve ölüm riskindeki azalma da o kadar kuvvetliydi. 

Ya zararları?
Bu çalışmada statin ilaçlarının olumsuz etkileri de dikkatle incelendi. Kansere yol açmadıkları kesinlikle ortaya kondu. Hayat tehdit edici kas erimesi riski 10 binde bir olarak bulundu. Yapılan bir çok araştırmada statin alan 100 kişiden bir veya ikisinde karaciğer testlerinde yükselmeler saptandıysa da bu anormalliklerin ilacın kesilmesiyle ortadan kalktığı görüldü. Şimdiye kadar bu ilaçlara bağlı ciddi bir karaciğer hastalığı oluştuğu hiç görülmedi. 

Kime verilmeli?
İlaçların, yarar / zarar oranının çok yüksek olduğu açık. Özellikle kalp krizi geçirmiş, kalp veya damar hastalığı olanların ve şeker hastalarının kolesterol düzeyleri ne olursa olsun bu ilaçlardan almaları gerekli.
Kalp - damar hastalığı veya şeker hastalığı olmayanlarda önleyici olarak statin ilaçları kullanılmadan önce titiz bir inceleme gerekli. Eğer kalp hastası olma riski yüksekse ve ilaçsız tedavi yöntemleri yeterli bıçimde denenmişse, ilaç tedavisi düşünülebilir. Doktorunuz sizi muayene ettikten, ailenizde kalp hastası olup olmadığını, sigara içip içmediğinizi ögrendikten sonra tansiyonunuzu, kilonuzu, bel çevrenizi, kolesterol ve kan şekeri düzeylerinizi göz önüne alıp ilaç tedavisine başlama kararı verebilir.
Kolesterol yüksekliği damar sertliğinin nedenlerinden sadece birisi. Onu kontrol altına almak sorunu tümüyle çözmüyor. Ama doğru yoldaki önemli adımlardan biri. Diğer adımlara da gelecek haftalarda değineceğim. 

1- Yediğimiz besinlerin içindeki yağlar, mideden bağırsağa geçip sindirildikten sonra  parçalar halinde bağırsak duvarından geçip kan damamarlarına girerler.
2- Kan damarları bu yağ parçalarını karaciğer hücresine taşır. Bu parçacıklar, karaciğerdeki kılcal damarların duvarından geçip hücrelerin içine girerler.
3- Yağ parçacıkları karaciğer hücrelerinin içinde daha küçük parçacıklara indirgenirler. Karaciğer hücreleri küçük yağ parçacıkları ile protein tanelerini bir araya getirip çeşitli kolesterol maddelerini imal ederler. Kolesterolün imalatında olmazsa olmaz bir yardımcı madde gereklidir. Resimdeki küçük adamın temsil ettiği bu yardımcı madde, kolesterol imalatını hızlandırıp kana bol bol kolesterol yollar. Kan tahlili yapılacak  olursa kolesterol düzeyi yüksek bulunur. Bu resimde görüldüğü gibi kolesterolün büyük bölümü, karaciğerimizde yediğimiz yağlardan, özellikle de doymuş yağ denilen hayvani yağlardan imal edilir. Yumurta gibi kolesterolden çok zengin olan besinlerden midemize doğrudan kolesterol girişi oldukça azdır.
4- Statin adı verilen kolesterol düşürücü ilaçlar bu yardımcıyı hedef alır. Statin ilacı bağırsakta emildikten sonra karaciğere gider. Hücrenin içindeki yardımcıyı mümkün olduğu kadar etkisiz hale getirip kolesterol imalatını azaltır. İmalat azalınca dolaşıma gönderilen kolesterol miktarı da azalır. Kan tahlili yapılacak  olursa kolesterol düzeyinin düştüğü görülür.