Kalp krizinde acil müdahale

Her sabah kahvaltısını iştahla yiyen Levent Bey’in canı bu sabah hiçbir şey istemiyordu. “Canım sigara bile istemiyor” diye düşündü. Neyi olduğunu soran eşine “Akşam yediğim acılı kebap dokundu herhalde, biraz midem bulanıyor. Dün gece hazımsızlıktan birkaç kez uyandım, gazdan olsa gerek, sabahtan beri de göğsüm daralıyor” dedi. Kocasının renginin biraz soluk olduğunu fark eden eşi biraz da terli olduğunu görünce endişe etti, “hastaneye gidelim” dediyse de Levent Bey oralı olmadı, nasıl olsa geçer diye işe gitmek için yola koyuldu. Rahatsızlığının geçmesi bir yana, yorgunluk hissi giderek arttı, sonunda iş yerinde arkadaşlarının ısrarıyla bir taksiyle hastaneye gitti.
Acil serviste şikâyetlerini anlattıktan hemen sonra çekilen EKG’yi inceleyen nöbetçi doktor, kalp krizi geçirdiğini söyledi. EKG kalbi besleyen koroner damarlardan birinin tam tıkandığını gösteriyordu. Kalp kasının küçücük bir parçasının kansız kalması sonucu hücre ölümü olursa buna “kalp krizi”, tıbbi adıyla “miyokard enfarktüsü” denir. Çoğu kez EKG’de ufak tefek değişikliklerin dışında pek bir şey görülmez. Hücrelerin ölmeye başladığını yapılan kan tahlilleri gösterir. EKG’deki değişikliklerin her zaman çok belirgin olmamasının nedeni, tıkanan damarın kendi kendine biraz da olsa açılmasıdır.
Oysa, EKG’de ST çizgisi denilen bölgede bir yükselme olması, daha geniş bir alanı besleyen damarın tümüyle tıkandığına işarettir. Bir an önce müdahale edilmesi gerekir. Acil servisteki doktor EKG’ye bakıp “ST yükselmeli enfarktüs” tanısını koyduğu için Levent Bey’e en kısa zamanda damarı açmaya çalışacaklarını söyledi. Hızlı ve hummalı bir faaliyet başladı.

Normal EKG’de ST bölümü düz yatay bir çizgi. Alttaki EKG’de ST çizgisi olması gereken yerden çok yüksek yerde. “ST yükselmeli kalp krizi” tanısı konur konmaz hücre ölümünü durdurmak için damarı açmak gerekir.


Kalp krizi
Kalp krizi tedavisi gerçekte zamana karşı bir yarış. Her dakika çok önemli. Bunun nedeni her geçen dakikada bir çok kalp kası hücresinin oksijensizlikten ölmesi. Bundan 30 yıl önce yapılan hayvan deneylerinde kalbi besleyen damarlardan biri, sıkıştırılarak tıkandıktan sonra gelişmeler dakika dakika izlendi. İlk 20 dakikada hücreler oksijensizlikten kıvransalar da canlı kalıyordu. Kansız kalan hücreler, tıkanmadan 20 dakika sonra hücre ölmeye başladı. Her geçen dakikada hücre ölümleri giderek arttı. Dördüncü saatin sonunda, bağlanan damarın suladığı alanda hemen hemen canlı hücre kalmadığı görüldü.
Kalp krizi geçiren bir insanın kalbinde de bu deneydekine benzer bir harabiyet oluyor. Krizin nedeni kalbi besleyen koroner damarlardan birinin, birdenbire tıkanması. Tıkanma hemen her zaman, zaten bir öçüde var olan daralmanın üstünde oluşan bir pıhtı sonucu ortaya çıkıyor. Önce vücüt pıhtıyı eritmek için harakete geçiyor. Bazan bu çaba başarılı oluyor ve az da olsa pıhtıyı eritmeyi başarıyor. Açılan aralıktan bir miktar kan akımı sağlanınca, hücrelerin ölümü önleniyor. Bu durumda sorun tamamiyle çözülmüş olmuyor, ama başlamış olan kalp krizi durduğu için hücre ölümü engellenmiş oluyor. Ne kadar az hücre ölürse kalpteki zayıflama ve yol açtığı ölümler de o oranda azalıyor.�
Ne yazık ki, çoğu zaman vücudun kendi kendine yardım etme çabası yeterli olmuyor. Oksijensiz kalan kalp kası hücreleri, Afrika’da kuraklık ve kıtlık sonucu oluşan açlığın öldürdüğü binlerce insan gibi kitle halinde ölüyor. Ölümleri önlemeye çalışan yardım kurumları, aç kitlelere besin maddelerini acilen ulaştırmak için nasıl çırpınırlarsa, doktorlar da, kalp krizinde tıkalı damarı bir an önce açmak için canla başla çabalarlar.



Bir deney hayvanında kalbi besleyen damar bağlanıp kan akımı durduruldu. Hücreler oksijensizlikten zarar görseler de, ilk 20-30 dakikada canlı kaldılar. 40. dakikada hücre ölümü başlamış, üç saatin sonunda epeyce tahribat olmuştu. Altı saatten sonra damarın beslediği bölgede hiç canlı doku kalmadı.


Pıhtı çözücü ilaçlar
Kalp krizi oluşumunda damarın içinde oluşan kan pıhtısının başrolde olduğu anlaşılınca, “pıhtıyı güvenli bir biçimde nasıl eritiriz” diye araştırmalar başladı. “Güvenli” diyorum, çünkü, pıhtıyı eriteyim derken iç kanamalara yol açıp, kaş yapayım derken göz çıkarmak da mümkündü. Daha önce pıhtı eritmek için çalışmalar olsa da, modern anlamda pıhtı çözücü ilaçları kalp krizi tedavisinde ilk defa bir Rus hekimi kullandı. Profesör Chazov ve arkadaşları, 1976 yılında pıhtı çözücü bir ilaçla, kalp krizinin önünü alabildiklerini bildirdiler. Bundan sonra bu alanda yapılan çalışmalar önemli sonuçlar verdi. 10 yıl sonra İtayan hekimlerinin yaklaşık 12 bin kalp krizi geçiren hasta üstünde yaptığı bir arştırma yayınlandı. Kalp krizinin ilk 12 saati içinde damardan pıhtı çözücü ilaç verilenlerde, boş serum verilenlere göre kalp krizi sonucu ölümlerin azaldığı saptandı. Bundan sonraki 10 yıl içinde, dünyanın birçok ülkesinde, 100 binden fazla hasta üstünde yapılan araştırmalar, ilk gözlemleri kanıtladı.
Bu çalışmaların hepsinin gösterdiği bir gerçek vardı: Pıhtı çözücü ilaçlar ne kadar erken verilirse yararları o kadar büyük oluyordu. Altın saat denilen kalp krizi şikâyetleri başladıktan sonraki ilk bir saat içinde hastaneye ulaşıp, pıhtı çözücu ilaçla tedavi edilenler çok küçük bir tahribatla kurtuluyordu. İlk altı saat içinde bile olsa acil servise ulaşıp tedavi edilenlerde edilmeyenlere göre hem daha uzun yaşıyor, hem de kalp yetmezliğine bağlı şikâyetler daha az görülüyordu. Sonraki çalışmalarda, pıhtı çözücü tedavinin yararları giderek azalarak da olsa şikâyetlerin başlangıcından sonraki 12 saat sonraya kadar sürdüğü gösterildi.



Bu grafik İtalya’da yapılan büyük bir araştırmada, kalp krizi pıhtı çözücü ilaçla tedavi edilmezse ölecek olan kaç hastanın tedaviyle kurtarılacağını gösteriyor. Ne kadar erken tedavi edilirse, kriz o kadar erken önleniyor. Bu da daha az kas zayıflığı, daha az kalp yetmezliği ve daha uzun ömür demek.
Tedavi geciktikçe, krizin tahribatı büyür, ölümler artar.

Ya yan etkileri?
Pıhtı çözücü tedavinin tüm bu hayat kurtarıcı etkilerinin yanı sıra bir de karanlık tarafı var. Kanamaya egilimi artırdığı için her 200 hastadan birinde beyin kanamasına yol açıyor. Özellikle yaşlılarda, tansiyonu yüksek olanlarda beyin kanamasi riski var. Bazan mide kanaması gibi başka iç kanamalara da rastlanıyor. Bir kısmı ölümle sonlanan bu ciddi komplikasyon ender de olsa, tedavinin kusursuz olmadığını gösteriyor.
Bir başka konu da pıhtı çözülmesine rağmen damarın tümüyle açılmaması. Kan aksa da, az aktığı için problemler bitmeyebiliyor. Daha da ötesi, damarı açılan her 10 kişiden birinde damar yeniden tıkanıp, ikinci bir kalp krizi ortaya çıkabilir. Aspirin verildiği zaman bu tehlike azalsa da ortadan kalkmıyor. Bu nedenle kalp krizi geçiren hastaların çoğuna hastaneden çıkmadan anjiyografi yapılarak tehlikeli bir durum oup olmadığına bakılır. Varsa stent konularak  veya baypas ameliyatıyla tedavi yoluna gitmek gerekebilir.

Başka çare yok mu?
Kalp krizinin ilk saatlerinde tıkanan koroner damarı açmak için başka bir yol da balon ve stentler. Bilim dünyasında yıllarca “kalp krizini pıhtı çözücü serumla mı yoksa balonla mı tedavi edelim” diye hararetli tartışmalar yapıldı. Bu tartışmanın ayrıntılarını ve galip gelen yöntemi, gelecek hafta tartışacağız.