Kalp krizinde acil balon anjiyoplasti

Geçen hafta anlattığım gibi Levent Bey’e acil serviste EKG çekildikten sonra kalp krizi teşhisi konmuştu. Ardından hummalı bir faaliyet başlamıştı. Nöbetçi doktor telefonla kardiyoloji bölümünü arayarak ST yükselmeli enfarktüs geçiren bir hasta olduğunu, acil anjiyo ve girişim gerektiğini söyledi. Bu sırada bir hemşire hastaya çiğnemesi için birkaç bebek aspirini verirken, böyle alınan aspirinin yutulan aspirinden daha çabuk etki etmeye başlayacağını açıklıyordu. Kalp krizi şüphesi ortaya çıkar çıkmaz verilen ilk ilaç aspirin. 100 yıldan uzun bir süredir bildiğimiz bu ilaç kalp krizinden ölüm riskini üçte bir oranında azaltıyor. Bir başka hemşire de hastanın koluna bir serum bağlayarak damar yolu açmaktaydı. Birkaç dakika içinde yataktan sedyeye konulup acil servisten koridora çıkarılan Levent Bey, şaşkınlıkla “nereye gidiyoruz” diye sordu. Hemşire, çok şanslı olduğunu, çünkü geldiği hastanenin günün her saatinde kalp krizi geçirenlere acil anjiyo yaparak tıkanan damarları balon ve stentle açabilecek araç gereç ve uzman kaynağına sahip olduğunu söyledi. Acil tedaviye bir an önce başlansın diye hızla işlemin yapılacağı odaya götürülüyordu. 


Pıhtı çözücü ilaç mı? Balon mu?
Önceleri tıkalı damarın en kısa zamanda açılması amacına yönelik acil tedavide pıhtı çözücülerin kullanımı yaygındı. 80’li yılların ortalarında, birkaç büyük merkezde, tıkanan damarı derhal balonla açabilen gözükara uzmanlar ortaya çıktı. İlk deneyimlerden sonra bu doktorlar, hasta kalp krizi geçirirken anjiyo yapıp tıkanan damarın balonla açılmasının güvenli olduğunu söylüyorlardı. Üstelik damar, pıhtı çözücülerden daha iyi ve daha yüksek oranda açılıyor, kapanma riski de daha az oluyordu. Pıhtı çözücülerin üstünlüğünü savunanlar ise böyle bir yöntemi yaygınlaştırmanın pratik açıdan mümkün olmadığını söylüyordu. Böylesine uzmanlık ve araç gereç isteyen bir işlem kaç hastanede yapılabilirdi?  Yapılsa bile, ne kadar çabuk uygulanbilirdi ki? Geçen her dakikanın geri gelmemek üzere kaybedilen kalp kası demek olduğu unutulmamalıydı. 1990’larda yapılan kalp hastalıkları toplantılarının çoğu bu konuda yapılan hararetli tartışmalara sahne oluyordu.
Hangi tedavinin daha etkin olduğu bilinmediği zaman, başvurulacak çözüm bir taneydi; randomize araştırma. Kalp krizi geçiren hastalar, onayları alındıktan sonra, kura çekilerek ya pıhtı çözücü ya da balon anjiyoplasti ile tedaviye sevk ediliyordu. Yeterli sayıda hasta bu yöntemle incelendiğinde, hangi tedavinin daha iyi olduğu ortaya çıkacaktı. Çünkü hastalar kura çekilerek  randomizasyon yöntemiyle iki gruba ayrıldığından başka tüm özellikleri birbirlerinin aynıydı. Tek fark uygulanan tedaviydi.
90’lı yıllarda yapılan randomize çalışmalar acil anjiyografi yapılıp hangi damarın tıkanıp kalp krizi yaptığı saptandıktan sonra tıkanıklığın balon şişirilerek açılmasının daha iyi bir yöntem olduğunu gösterdi. Dünyanın bir çok ülkesinde yapılmış olan 23 araştırma yaklaşık 8 bin kalp krizi hastasını içeriyordu. Çıkan sonuçlar acil balon anjiyoplasti ve stent tedavisinin üstünlüğünü gösteriyordu (grafik).
Pıhtı çözücü verilen her yüz hastadan dokuzu hastaneden çıkmadan ölüyordu. Oysa balonla damarı açılanların yüzde yedisi kaybediliyordu. Kateter yoluyla yapılan tedavinin yararı ölümü azaltmakla kalmıyordu. Balon anjiyoplasti uygulanan 100 kişiden sadece üçünün damarı yeniden tıkanırken pıhtı çözücülerde bu oran yüzde yediydi. Yan etkilere bakınca da benzer sonuçlar çıkıyordu. Kalp krizinden sonra bir de inme geçirenlerin sayısı ilaçla tedavi edilenlerde iki kat daha fazlaydı. Daha da önemlisi; pıhtı çözücü tedaviden sonra -ender de olsa- çoğu ölümle veya ağır maluliyetle sonlanan beyin kanaması oluşmasına rağmen balon anjiyoplastiden sonra bu durum hemen hiç görülmüyordu.

Koroner damarların tam tıkanıp ST yükselmeli kalp krizine yol açtığı zaman acil tedavi şart. Bu tedaviyi, damardan pıhtı çözücü ilaç  vererek mi, yoksa balonla açarak mı yapalım sorusuna cevap arayan bir çok araştırmanın sonuçları görülüyor. Balon anjiyoplasti her açıdan daha üstün. Ölüm ve yeniden kalp krizi riski daha az, inme ve beyin kanaması da.

Damarı bir an önce açmak gerek
Hızla anjiyografi odasına ulaştırılan Levent Bey, derhal işlemin yapılacağı masaya alındı. Kasıklarına antiseptik bir madde sürüldükten sonra üstü steril örtülerle örtüldü. Hazır beklemekte olan kardiyolog, kasığına yerel etkili bir uyuşturucu verdikten sonra bir iğneyle damarına girip, küçük bir tüp yerleştirdi.  Bu tüpün içinden önce ince bir tel, telin üstünden de kateter adı verilen ince uzun bir boru sokup, röntgen ışını altında kalbi besleyen damarların ağzına kadar ilerletti. Kateterin içinden gönderdiği boya, kalbi besleyen koroner damarları doldururken filmini çekti. Anjiyografi dediğimiz bu işlemi birkaç dakika içinde tamamladıktan sonra Levent Bey’e döndü, “Kalbinizin ön yüzünü besleyen büyük damar, başlangıcına yakın yerden tıkanmış, hemen açmamız gerekiyor” dedi.
Doktor, hemşireye damardan pıhtı önleyici ilacı vermesini söyledikten sonra hızla gerekli malzemeleri hazırladı. Damarın ağzında duran kateterin içinden incecik bir tel geçirdi. Teli, tıkalı yerden geçerken biraz uğraştırdıysa da damarın aşağılarına kadar ilerletti. Doktor bu defa da, telin üstünden ince uzun bir balon geçirip tıkalı yere gelince şişirdi. 30 saniye sonra balonu indirip bakınca, damarın açıldığını, kanın yeniden damarı doldurduğunu memnuniyetle gördü. Ekranın bir köşesinde durmadan geçen EKG dalgalarına bir göz atınca, yüksek olan ST çizgilerinin normale dönmekte olduğunu görünce memnuniyeti daha da arttı. Bu sırada Levent Bey de göğsünün üstünden bir yük kalktığını, daha rahat nefes aldığını fark etti. Bu olumlu değişikliklerin hepsi yeniden oksijene kavuşan kalp kası hücrelerinin can çekişmekten kurtulduklarının işaretiydi.
Balonun şişirildiği bölgeyi hem daha geniş olarak açabilmek, hem de tekrar tıkanma veya daralmaları önlemek için stent konulması gerekiyordu. Kardiyolog damarın boyuna ve darlığın uzunluğuna bakarak koyacağı stentin boyutları hakkında karar verdi. Hâlâ damarın içinde durmakta olan telin üzerinden bu kez üstünde stent bulunan bir balon ilerletti. Dar bölgeye gelince balonu şişirip stenti genişletti. Sonradan çektiği röntgen resimlerinde hem damarın iyice açıldığını hem de kan akımının hızlandığını gördükten sonra telleri ve kateteri çıkartıp hastayı tedavisinin ilk günlerinde yakından takip edilmek üzere yoğun bakım ünitesine gönderdi.



A- Levent Bey’in anjiyosunda kalbin ön yüzünü besleyen koroner damar tam tıkalı (ok). B- Tıkanıklığı geçen telin üstünden konulan balon şişirilmiş. C- Balondan sonra damar açılmış, ama oldukça dar (oklar). D- Daha uzun ve büyük bir balonun üstündeki stent darlığa yerleştiriliyor. G- Stent koyulduktan sonra, damar tamamiyle açık kan akımı normal.

Kapı-balon süresi ne kadar?
Doktor eldivenlerini çıkarırken, işlemin başından beri tüm gelişmeleri kaydeden teknisyene dönüp: “Kapı balon süresi ne kadar?” diye sordu. Bu, hem hastane hem de tedaviyi yapan ekip için çok önemli bir rakam. Hastanın acil servisin kapısından girmesiyle, balonla damarının açıldığı ana kadar geçen zaman ne denli kısa olursa, hastanenin sunduğu acil kalp servisi o kadar başarılı demektir.
Teknisyen: “48 dakika” diye cevap verdi. Doktor, bunun fevkalade olduğunu düşündü. Ama tedavinin başarısı sadece bu rakama bağlı değil. Acaba Levent Bey kalp krizi başladıktan ne kadar sonra acile gelmişti. Dakikalar ilerledikçe giderek can çekişip ölen kalp hücre-lerini kurtarmak için bu süreleri çok ama çok kısaltmak gerekiyor. “Neler yapılabilir?”i haftaya ele alacağız.