Aort kapağı eskidi yenisini takalım
Bir ay önce “Kalbin dış kapısı: Aort kapağı” başlıklı yazımda bu kapağın darlığının neden olduğu hastalıktan bahsetmiştim. Aort darlığı genellikle ileri yaşlarda kendini gösterir. Yıllarca kapağın üstünde biriken kireç (kalsiyum), yumrular haline gelerek kanın geçiş alanını yavaş yavaş daraltır. Kalp, kanı daralan geçitten dışarı atmakta zorlanır. Uzun yıllar, hatta on yıllar boyunca hiç bir belirti vermeden devam eden bu sürece kalp kası, çok çalıştığında gelişen diğer kaslar gibi, kalınlaşarak cevap verir. Birçok kişide tanı tesadüfen konulur. Örneğin başka bir nedenle hastaneye giden kişinin kalbini dinleyen doktor “Bir üfürüm duyuyorum, bir kardiyoloğa görünseniz iyi olur” der. Tahlil, tetkik, derken anlaşılır ki, sol karıncığın dışarı açılan kapısı yani aort kapağı daralmıştır. Tıbbi adıyla “aort stenozu dediğimiz bu hastalık bazı kişilerde gün geçtikçe ilerleyen yorgunluk ve nefes darlığıyla kendini gösterir. Hal ne olursa olsun, eninde sonunda karşı karşıya kalınan soru; “Nasıl tedavi edilmeli?”dir.
İlaçla tedavi etsek olmaz mı?
Aort kapağında başlayan daralmanın kolesterolü yüksek olanlarda daha hızlı ilerlediğini gösteren araştırmalar yayınlandıktan sonra bu hastalığın ilaçla tedavi edilebilme ümidi doğdu. “Statin grubu kolesterol düşürücü ilaçlarla damar sertliğinin ilerlemesini yavaşlattığımız, hatta durdurduğumuz gibi aort darlığını da tedavi edebilir miyiz?” diye soruldu. Bu konuda yapılmış çalışmaların en büyüğü, yaklaşık iki bin hafif veya orta aort darlığı olan hastada yapıldı. Rastgele (randomizasyon) yöntemiyle hastaların yarısına kolesterol düşürücü ilaç, diğer yarısına boş ilaç (plasebo) verildi. Hangi hastanın hangi ilacı aldığını ne doktor ne de hasta biliyordu. Beş yıllık izlemenin sonunda, iki grup arasında bir fark olmadığı görüldü. Ama ümit kesilmedi, “Belki tedaviye çok daha erken dönemde başlanırsa başarı elde edilebilir” diyen bilim adamları az değil. Ayrıca başka yollarla etki yapan ilaçlarla kapağın bozulmasını önlemeyi hedefleyen araştırmalar da var.
Ne zaman ameliyat olmalı?
Aort kapağı darlığının standart tedavisi açık kalp ameliyatıyla hasta kapağın kesilip çıkartılması ve yerine yapay kapağın dikilmesidir. Büyük bir ameliyatı gerektiren, ama zamanında yapıldığında hayat kurtaran bu tedavinin ne zaman yapılacağına karar vermek her zaman kolay değildir.
Genel bir kural olarak aort darlığı olan hastanın hiç bir şikâyeti yoksa, daha ameliyat zamanı gelmemiş demektir. Lakin, hastanın “Doktor bey, benim hiçbir şeyim yok” demesi gerçekten hastalığın henüz kişinin hayatını etkilemediği anlamına gelmez. Çok yavaş ilerleyen yorgunluk ve nefes darlığı gibi şikâyetleri üstüne kondurmayan hasta, bu yakınmaları ilerleyen yaşına, az uyumasına, başka rahatsızlıklarına bağlayabilir. Hastasını dikkatle inceleyen doktor, gerçekte sinsice ilerleyen hastalığın çoktan belirti vermeye başladığını fark eder.
Bir diğer kıstas da, hastanın hiç bir şikâyeti olmasa da kalp kasının kuvvetindeki azalma veya kalpte giderek artan büyümedir. Böyle değişiklikler gözlenirse ameliyat etmek gerekir.
Aort darlığı tanısıyla izlenen hastada yorgunluk, nefes darlığı, göğüs sıkışması, hatta ender de olsa baygınlık gibi şikâyetler ortaya çıkar çıkmaz çok beklemeden kapağın değiştirilmesi gerekir. Yapılan araştırmalara göre şikâyetlerin ortaya çıkmasıyla ameliyat arasındaki süre uzadıkça ölüm riski de o oranda artar. 
Ne çeşit bir kapak takalım?
İlk defa yarım yüzyıl önce takılan yapay aort kapağından beri bu alanda büyük ilerlemeler kaydedildi. Bugün kullanılan kapakları üç gruba ayırabiliriz; çeşitli metallerden yapılanlar, hayvan dokusu kaynaklı olanlar ve insan kapakları.
Metal kapaklar çok dayanıklıdır ama üstünde kan pıhtısı oluşumunu önlemek için hayat boyu pıhtı önleyici tedavi (warfarin veya kumadin adlı ilaçlarla) gerekir.
Hayvan dokusundan elde edilen kapaklar domuzların kalp kapaklarından, ineklerin veya atların kalp çevresi dokularından yapılır. Bir dizi kimyasal işlemden geçirilip yuvarlak bir kasnağa yapıştırıldıktan sonra hasta kapakların yerine dikilir. Doku kapaklarının aşınma ve bozulma riski metal kapaklara göre daha yüksekdir. Lakin, pıhtı önleyici ilaç gerekmediği için, 60 yaşın hatta son yıllarda 50’nin üstündeki hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
Üçüncü gruptaki kapaklar ise organ bağışına benzer tarzda, ölen insanlardan alınarak hazırlanan homograft denilen kapaklardır. Homograftların en sık kullanıldığı hastalık, kalp kapaklarının enfeksiyon nedeniyle tahrip olduğu durumdur. Diğer kapaklara göre mikroplara çok daha dayanıklı olan homograft da uzun seneler içinde hayvanlardan alınan kapaklar gibi kireçlenip bozulabilir.
Belki de en ilginç kapak ameliyatlarından biri İngiliz kalp cerrahı Dr. Ross’un adıyla anılan yöntem: Hastanın akciğere giden damarının ağzındaki sağlam pulmoner kapağının, dikkatlice kesilip çıkarılarak hasta aort kapağının yerine takılmasıdır. Çıkarılan pulmoner kapağın yerine ise yapay bir kapak takılır.
Bu yöntemin mantığı; dört kapaktan biri yapay olacaksa, bunun yıpranmanın en az olacağı yere konması, yapaya göre daha dayanıklı olan doku kapağın, yüksek basınç altında çalışan aort kapağının yerine takılmasıyla her iki kapağın da daha uzun kullanılabilmesi.
Sol üstteki doku kapağı bir kasnağın içinde açılıp kapanan üç yaprakdan oluşur. Sol alttaki mekanik kapak, kanın akmasıyla açılır ve kapanır. Her iki kapağın kumaş kaplı kasnağı aort duvarına sıkıca dikilir. Cerrah, homograftın (sağda) aort damarı parçasını istediği yerden keserek kullanır.
Ross ameliyatında, akciğer atardamarının (sarı) başındaki kapak kesilerek çıkarılıp hasta aort kapağının (mor) yerine takılır. Boş kalan akciğer atardamarının başına ise yapay bir kapak takılır.
Küçük kesiyle ameliyat
Klasik açık kalp ameliyatında göğüs kemiği boydan boya kesilir. Aort kapağını değiştirmek için bu yöntem hâlâ yaygın olarak kullanılsa da bugün çok daha küçük kesiyle de ameliyat yapılabilmektedir. Bu hastaların ameliyat sonrası ağrıları daha azdır, hızla iyileşerek hastaneden daha çabuk çıkmaları mümkün olmaktadır.
İster küçük ister büyük kesi yoluyla yapılsın, aort kapağının değiştirilmesi açık kapak ameliyatı gerektirir. Ne yazık ki, kalp dışında da bir çok hastalığı olanlar, özellikle yaşları çok ileri olanlarda bu ameliyatları yapmak mümkün olmaz ya da çok risklidir. Son yıllardaki hayranlık uyandıran gelişmeler, yüksek riskli aort darlığı hastalarına yeni ümit kapıları açıyor. Bunları da haftaya konuşacağız.
Klasik açık kalp ameliyatında göğüs kemiği boylamasına kesilip kalbe ulaşılır. Son yıllarda cerrahlar göğsün sağ yanında yaptıkları küçük yatay bir kesiyle aort kapağına ulaşabilmektedir. Bu ve benzeri yollarla ameliyatın ağırlığını azaltmayı hedefleyen araştırmalar sürüyor.