Ameliyatsız kapak değiştirme
Geçen hafta aort kapağı dar olanların sıkıntıları ortaya çıkınca ameliyat edip kapağın değiştirilmesi gerektiğinden söz etmiştik. Bu yazıdan sonra gönderdiği mektupta bir okuyucumuz ameliyat kararının her zaman çok kolay olmadığını söyleyerek babası Necati Bey’in hastalığını anlatıp bir çare olup olmadığını soruyor.
Necati Bey’in tedavi edilmekte olan yüksek tansiyon ve şeker hastalığı olsa da iki ay öncesine kadar normal, hatta oldukça faal bir hayatı varmış. 83 yaşında olmasına rağmen her gün oğluna hırdavatçı dükkânında 3 - 5 saat yardım edermiş. Son iki aydır giderek artan nefes darlığı ve göğsünde sıkışmadan yakınır olmuş. Son üç haftadır bırakın dükkâna gitmeyi, apartmanın ikinci katındaki dairesine bile üç kere durup dinlenmeden çıkamıyormuş. Doktoru, Necati Bey’in yedi yıl önceki kalp krizinden sonra baypas ameliyatı geçirdiğini bildiğinden eski kalp hastalığının nüksetmiş olabileceğini düşünmüş. Koroner anjiyo yapılmasını istemiş. Yedi yıl önce konulan dört baypasın da açık olduğunu gösteren anjiyo sırasında aort kapağının açıklığı da ölçülmüş ve kapağın çok dar olduğu saptanmış.
Necati Bey’in sıkıntılarının aort darlığına bağlı olduğu anlaşıldıktan sonra açık kalp ameliyatıyla aort kapağının değiştirilmesi gerektiği söylenmiş. Lakin, hastanın yaşı ve bir dizi kalp dışı hastalığını gözönüne alan cerrahlar ameliyat riskinin çok yüksek olduğunu söylemişler.
Kapağı balonla genişletme
İleri yaşta ortaya çıkan aort darlığı yaşam süremiz uzadıkça daha sık rastlanan bir sorun haline geldi. 80’li yıllarda, balon valvuloplasti denilen, daralmış kapağın balonla genişletilmesi işlemine büyük umutlar bağlanmıştı. Daralmış kapağın içine yerleştirildikten sonra hızla şişirilip indirilen balonla genişletilen kapaktan geçen kan miktarı artacağı için hastanın şikâyetlerinin azalacağı düşünülüyordu. Gerçekten de hastalar bu işlemden yarar gördüler. Ama ne yazık ki bir kaç ay sonra kapak eski dar haline dönüyordu. Etkin-liği çok uzun sürmediği anlaşıldıktan sonra gözden düşen bu yöntem, sonraları ancak yapılacak bir şey kalmadığı zaman, son çare olarak kullanılır oldu. Kısacası, riski yüksek olan hastalar için köklü bir değişiklik olmamıştı. Ta ki 2000li yıllara kadar.
ÜSTTE: Röntgen altında sol karıncık-daki ince kıvrımlı tel; telin üstünde sönük balon; şişirilen balonda dar kapağın izi; tam şişmiş balon.
ALTTA: Telin, balon ve kapağın resimleri.
Hiç kesisiz kapak değiştirme
Bir Fransız doktorun, ölüm döşeğinde herkesin ümit kestiği bir hastaya kasık damarından sokup ilerlettiği bir kapağı yerleştirmesi, tıp çevrelerinde müthiş heyecan yarattı. Danimarkalı bir hekimin 10 yıl önce düşünüp imal ettiği ve hayvanlarda denediği yapay kapağın geliştirilmiş halini kullanmıştı Fransız kardiyolog. Bu kapak iki bölümden oluşuyor. Birincisi, damarlara takılan stente benzer, ama onun neredeyse 10 katı genişliğinde, kısa telden bir silindire benzer, üstü altı açık, ince çelik telden bir kafes.
İkincisi ise kafesin içine dikilmiş olan inek kalbinin çevresindeki keseden yapılmış üç yaprak. Bu kapak bir balonun üstüne geçirilip iyice sıkıştırıldıkta sonra daha önce kasıktan sokulup kalbin içine kadar uzanan telin üstünden ilerletilir. Röntgenle izlenerek, dar kapağın içinde tam istenen yere geldikten sonra balon hızla şişirilir. Hasta kapak, genişleyen çelik telden kafesle aort damarının duvarı arasında sıkışır. Kafes genişleyince, içindeki kapak açılıp yerine yerleşir. Burada bir püf noktasını belirtmem gerekiyor. Kapağın istenilen yere şaşmadan yerleştirilmesi gerekir. Bunu yaparken kalbin hareket etmemesi veya mümkün olduğu kadar az hareket etmesi gerekir. Bunun için kalp dakikada 200 kere atacak şekilde uyarılır. On saniye süren bu işlem sırasında kalp kasılmak yerine, bu hızda ancak titreşebil-diğinden, istenen haraketsizlik sağlanmış olur.
Kasıktan sokulan balon ve kapak, dar aort kapağının içinde şişirilip yerleştirilir. Kalbi besleyen koroner damarlar kapağın üstünde kaldığından tıkanmaz.
Balonsuz da takılıyor
Ameliyatsız takılan bir başka kapak daha var. Tel bir kafesin içine yerleştirilmiş domuz kapağından yapılmış bu yapay kapak daha uzun, aortta daha geniş bir bölgeye yerleşiyor. En önemlisi kafesin yapıldığı telin özelliği. Telin yapıldığı nitinol adlı metalin imal edildiği biçime dönme hafızası var. Kapak aort içinde durması istendiği biçimde imal edildikten sonra, kateter denilen ince borunun içine sıkıştırılarak yerleştirilir. Kasıktan sokulan tel üzerinden ilerletilip istenilen yere getirildikten sonra kateter geri çekilince, sanki bir yay sıkıştığı yerden fırlıyormuşçasına tel kafes açılıp yerine oturur oturmaz içindeki kapak da normal şeklini alır.
Geçen yılın sonunda Avrupa’da “CE mark” denilen, kullanılabilir onayını alan her iki kapağın satışları hızla arttı. İki kapağın kullanıldığı toplam hasta sayısı beş bini geçti. Hastaların çoğu, 80 yaşının üstünde ve ameliyat riski yüksek. Ama henüz iki kapağın da Amerika Birleşik Devletleri’nde kullanılma onayı yok. Bunun nedeni karşılaştırmalı araştırmaların güvenilir sonuç verebilmesi için gerekli olan hasta sayısı ve zamanın şimdilik yeterli olmaması. Balonla yerleştirilen kapağın çalışmaları üç yıldır devam ediyor, 2010 sonunda tamamlandığında bu konuda çok daha iyi fikrimiz olacak . Kendi kendine açılan ikinci çeşit kapağın araştırmaları ise ABD’de henüz başlamadı.
İstenilen yere getirildikten sonra katater geri çekilince, açılan bir yay gibi genişleyen tel kafes ve içindeki kapak, damar duvarındaki yerine oturur.
Şimdiye kadarki tecrübemizden ne öğrendik?
Yaşlı ve kalp dışında bir çok hastalığı olan insanlarda kullanılan bu yöntemler çok ümit verici. Ama ciddi riskleri de var. Kullanılan tüpler ve kateterler oldukça büyük olduğu için kasıktaki damarlarda yaralanmalar, yırtılmalar ve bunun sonucu olarak hayati tehlike yaratan kanamalar görülebilir. Kapaklar istenilen yere yerleştirilmediği zaman işler olduğundan çok daha kötü hale gelebilir. Doktorların tecrübesi arttıkça bu komplikasyonarın sıklığı da azalıyor. 2009 yılında 10 kişinin dokuzunda, kapakların başarıyla ve güvenli olarak takılabildiğini söyleyebiliriz. Ama henüz elimizdeki bilgiler, bu yeni yöntemlerin, klasik açık kalp ameliyatıyla takılan kapaklara eşdeger olduğu, uzun vadede aynı derecede etkin olacağını kanıtlamıyor. Bunun için, Cleveland Clinic olarak, bizim de öncülerinden olduğumuz 1200 hastalık randomize çalışmanın sonuçlarını beklememiz gerekiyor. Bunun yanı sıra bir çok araştırıcı, daha kolay ve daha güvenle yerleştirilebilecek bir çok yeni kapak modeli üzerinde çalışmalarını sürdürüyor.
Yakında Türkiye’de de kullanılmaya başlanacak bu yeni yöntemlerin bir bilimsel araştırma çerçevesi içinde uygulanması çok önemli. Ancak, titizlikle toplanacak verilere dayanarak, aort kapağı takmak için hangi hastalarda açık kalp ameliyatı yerine kateter yolunu tercih etmemiz gerektiğine karar verebiliriz. Bu araştırmaların sonunda Necati Bey’in derdine çare bulacağımızdan çok ümitliyiz.