Akciğerdeki pıhtı tıkacını nasıl tedavi etmeli?

Geçen hafta Elazığ’dan geldiği otobüsten indikten sonra yere yığılan Şahin Bey hastaneye kaldırılmıştı. Acil servise getirildiğinde göğsünde ağrı ve nefes darlığından şikâyet ediyor, sık sık ve güçlükle nefes alıyordu. İlk muayenede nabzı 120, kan basıncı 90/60, kanında oksijen oranı yüzde 85’ti. Acilen çekilen akciğer filminde ve  EKG’deki ufak tefek değişiklikler dışında anormallik yoktu. Hemen maskeyle oksijen verilmeye başlandı. İlk yapılan kan tahlilleri kalp krizi olmadığını gösterdi.
Vücudumuzda pıhtı oluştuğunda doğal pıhtı eritme sistemimiz harakete geçer. Bir yandan tuğladan yapılan duvar yükselirken diğer yandan bir grup işçinin de duvarı yıkmaya çalıştığını düşünelim. Bir taraftan büyürken, bir taraftan da eritilen pıhtının parçaları yıkılan duvardan dökülen tuğlalar gibi ortaya saçılır. Kan tahlilinde tıbbi adı   “d-dimmer” olan bu parçalardan birinin kan düzeyi yüksek çıkarsa pıhtı şüphesi artar, normalse pıhtı yok demektir. Doktorlar bu tahlile dayanarak “Şahin Bey’in akciğerinde pıhtı olabilir” dediler. Akciğerde pıhtı var mı yok mu sorusunun kesin cevabı için bilgisayarlı tomografi yapıldı ve Şahin Bey’in sağ akciğerinin yarıya yakınının pıhtı yüzünden devre dışı kaldığını ortaya çıktı.


Pıhtı önleyici ilaçlar
Akciğerde veya bacaktaki venlerde pıhtı olunca, ilk yapılması gereken tedavi, pıhtının büyümesini durdurmak. Kumadin adıyla da bilinen warfarin adlı ilaç bu amaç için birebir. Lakin bu ilacın etkisinin ortaya çıkması için yaklaşık beş güne ihtiyaç var. Bu arada ne yapmalı? Şahin Bey’e pıhtı önleyici etkisi derhal başlayan heparin, damardan verilmeye başlandı.
Bu tedavinin amacı, yeni pıhtı oluşumunu engelleyip, vücudun doğal pıhtı eritme araçlarıyla, pıhtıyı yavaş yavaş yıkıp yok etmesine olanak tanımak. Şahin Bey’in akciğerindeki pıhtı epeyce büyük. Genel durumu ilk geldiğine göre biraz daha iyi, tansiyonu yükseldi, nabzı biraz düştü. Ama hala kandaki oksijen miktarı normal düzeyde değil, solunum makinasına bağanmasına gerek olmasa da, yoğun oksijene ihtiyacı var. Tehlikenin devam ettiği açık. Ama acaba bu tehlike ne boyutta? Bu aşamada eklenecek her tedavinin bir riski olduğu için bu sorunun cevabının mutlaka bilinmesi lazım.


Çok tehlikeli mi?
 Akciğere giden kan, kalbin sağ karıncığı tarafından pompalanır. Akciğerde pıhtı olunca tıkalı damardan rahat geçemeyen kan sağ karıncığa karşı bir direnç oluşturur. Tıkanan damar veya damarlar ne kadar büyükse kalbin işi o kadar zordur. Kalbin birdenbire ortaya çıkan bu direnç karşısında ne kadar etkilendiği saptanabilirse riskin ne düzeyde olduğu anlaşılır. Acil servisteki doktorlar bu amaçla bir dizi kan tahlilinin yanı sıra Şahin Bey’in kalbini ultrasonla görüntülediler (ekokardiyografi).
Kan tahlilleri kalp kasında harabiyet olmadığını gösterdi. Ağır vakalarda, büyük yük altında çalışan kalp kasının hücrelerinin bazıları ölür. Bir anlamda küçücük kalp krizleri oluşur ki kötüye işarettir. Kan tahlilleri hasar olmasa da kalbin artan yük altında gerilip zorlandığını gösterdi. Eko görüntüleri sağ karın-cığın genişlediğini ve akciğer atardamarındaki basın-cın yükseldiğini ortaya koydu. Kalbin zorlandığı belli, acaba pıhtının kendi kendine erimesini beklemektense bu erime işini hızlandırmanın bir yolu yok mu?


Pıhtı eriticiler
Küçük büyük, herhangi bir damarın içinde var olan pıhtıya hücum eden pıhtı eritici ilaçlarımız var. Bu ilaçları yıllardır kalp krizi ve inmenin acil tedavisinde kullanıyoruz. Lakin, tedavinin yalnız bela olan pıhtı tıkaçlarını değil, iyi pıhtıları da çözdüğünü unutmamak gerek. Diyelim ki mutfakta patates doğrarken elimiz kesildi, hem de biraz derince. Dakikalarca bastırdıktan sonra kanı ancak durdurabildik. Bu olaydan üç - beş gün sonra pıhtı eritici ilaç verilecek olursa, kanamayı durdurmak için oluşmuş olan pıhtı da eriyeceği için elimiz yeniden kanamaya başlar. Sorun elimizdeki küçük bir kesiyse mesele yok, ama ya bir kaç ay önce mide kanaması geçirmişsek. Ya da son üç ay içinde ameliyat olmuşsak. Pıhtı eritici tedavi verince, vücudumuzdaki tüm pıhtılar eriyeceğinden, midemizden veya ameliyat yerimizden kanamaya başlamamız işten bile değil.�
Kaş yapayım derken göz çıkartmamak için, doktorlar Şahin Bey’in yakın geçmişte kanama riskini yükseltecek bir hikâyesi olup olmadığını iyice araştırdı. Uzun yıllardır mide şikâyetleri olduğu, iki ay önce dışkı muayenesinde gizli kan saptandığı için ülser kanaması olabilir diye tedavi edildiği ortaya çıktı. Bilinen bir kanama eğilimi olmayan hastalarda bile pıhtı eritici tedavinin ciddi kanama yapma riski var. Bu risk bir kaç hafta önce mide kanaması geçirdiğinden şüphe edilen Şahin Bey’de çok daha yüksek. Bu nedenle pıhtı eriticiyle tedavi edilemiyeceğine karar verildi. Bunun da ötesinde, doktorları heparin ve warfarinin de kanamaya yol açabileceğini, dikkatle izlenmesi gerektiğini düşündüler.

Duvardaki tuğlaları bir arada tutan harç gibi, pıhtı tıkacını sağlamlaştıran fibrin denilen bir madde vardır. Pıhtı çözücü ilaç bu harcı eritir. Damar açılır, kan yeniden akmaya başlar. Sağdaki resimde, akciğerin sağ üst lonundaki damarlar yeniden doluyor.

Pıhtıyı   temizleyebilir miyiz?
Pıhtı tıkacını emip dışarı çıkartmak veya küçücük parçalar haline getirmek için geliştirilmiş kateterler var. Akciğerdeki pıhtı tıkacı çok büyükse, hasta giderek kötüleşiyor, solunumu devam ettirebilmek için alete bağlanması gerekiyorsa, çarelerden biri  bu kataterlerden yapılacak tedavi olabilir. Tüm pıhtı temizlenemese de kanın akacağı bir yolun açılması çabucak bir rahatlama sağlar. Bir diğer seçenek de ameliyatla pıhtının temizlenmesidir. Ancak ciddi hayati tehlike olduğunda kullanılan bu yöntem deneyimli ellerde iyi sonuçlar vermektedir. 



Bu örnekteki pıhtı emici alet, boyundaki toplardamar- lardan sokulduktan sonra, kalbe oradan da akciğer atardama-rındaki pıhtıya kadar ilerletilir. Pıhtıyı parçalar ve küçük parçacıkları emip
çıkartır.


Pıhtı akciğere gitmese
Şahin Bey’e şimdilik kateter veya ameliyatla tedaviye gerek olmadığına karar verildi. Yine de doktorları, bacaktaki pıhtıdan kopacak büyük bir parçanın akciğerde yeni tıkaçlara yol açabileceğinden endişe ediyorlardı.  İkinci bir darbenin, iyiye gitmeye başlayan durumu tepetaklak edeceğini düşünerek, önlem almaya karar verdiler. �
Bacaklardan ve karından kalbe dönen kanı taşıyan ana toplardamara şemsiyeye benzeyen bir alet yerleştirdiler. Artık bacaktaki pıhtıdan bir parça kopsa bile burada takılıp kalacak, akciğerlere ulaşamayacaktı. Yüksek riskli dönem geçtikten sonra görevini tamamlamış olan bu alet bir kaç ay sonra çıkarılabilecek.�
Şahin Bey’in tedavisi devam ederken, doktorları tekrar pıhtı oluşmasını nasıl önleriz diye düşünmeye başlamışlardı bile. Hasta ziyaretine gelen iş arkadaşlarının benzer bir durumla karşılaşmamak için ne gibi önlemler almalıyız sorularına da cevap hazırlıyorlardı. 




Şemsiyeyi taşıyan kateter, boyun veya kasıktaki toplardamar-lardan sokulduktan sonra, karındaki ana toplardamara kadar ilerletilir. Buraya yereştirilen kafese benzeyen alet bacaktan gelecek büyük pıhtıların geçmesini sanki bir filitreymiş   gibi önler.