Kanuna göre genel sağlık sigortalarının eksiksiz sağlık hizmeti alması için prim borçları 60 günü aşmamalı. Ancak 29 Mart’ta çıkan kararla borçlular da yıl sonuna kadar hizmet alabilecek
1 Ocak 2012’de yürürlüğe giren genel sağlık sigortasıyla, (GSS) Türkiye’de ikamet eden herkes için sağlık güvencesi hayata geçirildi. Bu kapsamda genel sağlık sigortasından faydalanma çerçevesinde en genel anlamda iki grup ortaya çıktı. Sigortalı çalışanlar, SGK’dan aylık veya gelir alanlar ve bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler ile hiçbir sosyal güvencesi olmayanlar. Sigortalı çalışanlar, emekliler, dul ve yetim aylığı alan kişiler ile bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler açısından prim ödeme konusu sorun oluşturmuyor, ancak Bağ-Kurlular ve GSS primini kendisi ödeyen kişiler zaman zaman sorun yaşayabiliyorlar.
Kimler kapsamda?
Sigortalı olarak çalışanlar ile SGK’dan aylık veya gelir alanlar, yani emekliler ve dul yetim aylığı alan kişiler ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler genel sağlık sigortasından yararlanabiliyorlar. Emekliler ve dul yetim aylığı alanlar prim ödemeksizin, çalışanlar ise brüt maaşlarından kesilen ve işveren tarafından ödenen primler sayesinde sağlık hizmeti alabiliyorlar. Bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler de, prim ödemeksizin sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyor.
Bakmakla yükümlü olunan kişiler kimler?
Sigortalıların bakmakla yükümlü olduğu kişiler şunlardır:
1. Sigortalının eşi. Eşi çalışan kadın veya erkek hangi yaşta olursa olsun kendisi çalışmasa bile evli olduğu müddetçe eşi üzerinden genel sağlık sigortasından yararlanabilir.
2. 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya Mesleki Eğitim Kanunu’nda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde mesleki eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yükseköğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın malul olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklar.
3. Geçiminin genel sağlık sigortalısı tarafından sağlandığı SGK tarafından belirlenen kriterlere göre tespit edilen anne ve babası.
Dolayısıyla sigortalının eşi, çocukları ve bazı şartların varlığı halinde anne babası da sigortalı üzerinden sağlık hizmetlerinden faydalanabilmektedir.
Gelir testi yaptırılması şart mı?
Sigortalılar, SGK’dan aylık veya gelir alanlar ve bu kişilerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler primleri ödendiği için sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyorlar. Diğer yandan, hiçbir sosyal güvencesi olmayan kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanabilmesi için iki yol izlemeleri gerekiyor. Bu kişiler eğer yaşadıkları hane içerisindeki kişi başına düşen gelir 2019 yılı için 852.67 TL’nin altındaysa gelir testi yaptırarak bu durumu kayıt altına aldırıp sağlık hizmetlerinden faydalanabilirler. Bu durumdaki kişilerin primleri devlet tarafından ödeniyor. Dolayısıyla hiçbir sosyal güvencesi olmayan muhtaç durumdaki kişiler prim ödemeksizin sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyorlar. Diğer yandan, hane içerisindeki kişi başına düşen gelirin 852.67 TL’den fazla olan kişiler, 2019 yılı için 76.74 TL aylık prim ödeyerek sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyorlar. Bu kişiler kendi ceplerinden prim ödeyerek sağlık hizmetlerinden faydalanabiliyorlar.
Bağ-Kurlular kendi primlerini ödüyorlar
SSK ve Emekli Sandığı mensuplarının, yani işçi ve memurların primleri bu kişilerin işverenleri tarafından SGK’ya ödeniyor. Dolayısıyla, bu kişilerin primlerinde aksamalar olmuyor. Ancak Bağ-Kurlular kendi primlerini kendileri ödüyorlar. Küçük esnaf ve sanatkârın önemli bir bölümü ay içerisinde sabit masraflarını çıkartıp, zaruri harcamalarını yaptıktan sonra kalan parayla primlerini ödüyor. Dolayısıyla da prim ödemelerinde gecikmeler söz konusu oluyor. Bazen de bu kişilerin muhasebecileri prim ödemelerini geciktirebiliyor. Bu durumlarda da sağlık hizmetlerinden yararlanma noktasında sorunlar yaşanabiliyor.
60 günden fazla borcu olan hizmet alamıyor
Genel sağlık sigortası primini kendileri ödeyen kişilerin ve Bağ-Kurluların sağlık hizmetlerinden faydalanabilmeleri için SGK’ya 60 günden fazla prim borçlarının bulunmaması gerekiyor. Bu durumdaki kişiler eğer 60 günden fazla prim borçları olursa sağlık hizmetlerinden faydalanamıyorlar. Prim borcunu ödemeyi geciktiren veya muhasebecisi primlerini geç yatıran Bağ-Kurlular ile hiçbir sosyal güvencesi olmayıp hane içindeki geliri sınırın üzerinde olduğu için kendi primini ödeyen kişiler 60 günden fazla primlerini ödememişler ise hastane kapısından dönmek durumunda kalabiliyorlar.
Yıl sonuna kadar borç sorun değil
29 Mart’ta Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Cumhurbaşkanı Kararı uyarınca, 31 Aralık 2019 tarihine kadar Bağ-Kurlular ve GSS primini kendisi ödeyen kişiler, SGK’ya 60 günden fazla prim borçları olsa dahi sağlık hizmeti alabilecekler. Bu tarihe kadar bu şart aranmayacak. Dolayısıyla, GSS prim borcu bulunan kişiler yıl sonuna kadar hastane kapısından dönmeyecekler. Diğer yandan, bu uygulama yıl sonunda sona erecek. Dolayısıyla, prim borcu bulunan kişiler bu duruma göre planlarını yapmalılar.
