Tüp bebek tedavisinde kanıta dayalı olmayan yöntemler ne kadar başarılı?

VKV Amerikan Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Op. Dr. Senai Aksoy tüp bebek tedavisinde kullanılan kanıta dayalı olmayan yöntemlerin başarı oranlarını derledi.

Bazı kısır çiftler tüp bebek yöntemleriyle hala çocuk sahibi olamamaktadır. Bu sebeple, tüp bebek tedavisinin başarı oranlarını artırmak için yardımcı bir çok ilaç ve tedavi yöntemi kullanılmaktadır. Bu konuyla ilgili olarak bir çok çalışma yapılmasına rağmen bu yöntem ve ilaçların bir çoğunun faydası konusunda kesin veriler yoktur.

Ancak üreme sağlığı konusunda bilinenlerin bilinmeyenlerden çok daha az olması, bu deneysel olması gereken yöntemlerin tedavide gerekli verileri elde etmeden kullanılmasına yol açmaktadır. Bir çok tüp bebek merkezinde uygulanan bu kanıta dayalı olmayan tedavilerin bazıları şunlardır:

- Kan pıhtılaşmasını azaltan ilaçlar (heparin, Aspirin),

- Embriyo Glue (embriyo yapıştırıcısı),

- Antioksidan kullanımı

- embriyo transferi sonrasında destekleyici tedavi zamanlaması,

- Viagra,

- Magnetik sperm seçimi (sperm mıknatısı),

- Ko-Kültür (yapay rahim),

- Lenfosit aşısı,

- DHEA.

Aspirin ve Heparin Kullanımı

Tüp bebek tedavisi esnasında aspirin tüp bebek merkezleri tarafından yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Ancak etkinliği ve hangi durumlarda etkili olduğu bilinmemektedir.

Aspirin tıpta uzun yıllardan beri kullanılmaktadır. Aspirinin ağrı kesici ve ateş düşürücü etkisinin dışında başka faydalı etkilerinin de olduğu tespit edilmiştir. Kanın pıhtılaşmasını engelleyen bir ilaç olması nedeniyle son yıllarda bu alanda da özellikle kardiyolojide kullanılmaktadır.

Yapılan çalışmalar tekrarlayan gebelik kayıplarının en önemli nedenlerinden birisinin "anti fosfolipid sendrom" olduğunu göstermektedir. Bu sendromda, pıhtılaşma mekanizması bozularak kılcak damarlar içerisinde mikroskobik pıhtılar oluşmakta ve gelişmekte olan fetusa giden kan akımını azaltarak ölümüne sebep olmaktadır.

Anti fosfolipid sendromunda düşük doz aspirin veya heparin kullanımının olumlu sonuçlar verdiği ve canlı doğum oranını artırdığı tespit edilmiştir.

Diğer yandan tekrarlayan tüp bebek başarısızlıklarında aspirin ve heparinin faydalı olduğunu gösteren çalışmalar olsa da bunun tersini gösteren çalışmalar da vardır. Şimdiye kadar bu konuda yapılan çalışmaların hepsine bakıldığı takdirde düşük doz aspirin kullanımının tüp bebek ve mikroenjeksiyon durumlarında klinik gebelik oranlarını artırmadığı gibi düşük ve dış gebelik oranlarını da değiştirmediği gözlenmektedir. Bu sebeple tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında düşük doz aspirin kullanımı canlı doğum için pozitif bir etkiye sahip değildir ve bu durumlarda rutin olarak kullanılmamalıdır. Bu bilimsel kanıtlar sonucunda başarısız tüp bebek tedavileri sonrasında pıhtılaşma faktörleri ile ilgili problem varsa, aspirin ve heparin tedavisinin faydalı olabileceği ve gebelik oranlarını artıracağını söyleyebiliriz.

Ancak günümüzde böyle bir problem olsun veya olmasın tüp bebek gebeliklerinde aspirin yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu konuda yapılan kapsamlı araştırmaların çoğunda, tüp bebek sonrası oluşan gebeliklerin seyrinde olumlu bir etkisi olmadığı sonucuna varılmıştır. Bütün bu verilerin ışığında tüp bebek tedavisinde rutin aspirin veya heparin kullanımının hiç bir faydası olmadığını söyleyebiliriz.

Embriyo Glue (Embriyo yapıştırıcısı)

embriyo glue embriyoların transferi esnasında kullanılan bir kültür ortamıdır. İçerisinde Hyaluronan adı verilen bir madde vardır. Bu maddenin embriyonun rahime yerleşme oranını artırdığı iddia edilmektedir. Hyaluronanın embriyo ile rahim iç dokusu arasındaki ilişkide nasıl bir rol oynadığı belirgin değildir. Ancak hyaluronanın hücreler arası bağlantıyı güçlendirdiği, yeni damar oluşumuna yol açtığı ve kültür sıvısının akışkanlığını azaltma etkisi oluşturduğu iddia edilmektedir. embriyo glue'nun kullanımının, tüp bebek uygulamalarında hamilelik şansını artırdığını gösteren yeterli sayıda bilimsel kanıt yoktur.

Amerikan Hastanesi Tüp bebek ünitesinde 2008 yılında yaptığımız çalışmada embriyo glue'nun 35 yaş üstü veya daha önce tüp bebek tedavisinde başarısız olunduğu veya embriyo kalitesinin düşük olduğu durumlarda hamilelik oranlarını artırdığını gösterdik. Ancak bu alt gruplarda gebelik oranlarındaki artışı gösteren yayın sayısı henüz yetersizdir.

Tüp bebek ile ilgilenen bütün bilim adamlarının görüşü, embriyonun yerleşme oranını artırmanın en önemli şartı kaliteli embriyo elde etmektir. Yerleşme potansiyeli olmayan bir embriyonun herhangi bir madde ile rahim içine yerleşmesini sağlamak mümkün değildir.

Günümüzde Amerikan Hastanesi Tüp bebek ünitesinde embriyo glue 35 yaş üstü, embriyo kalitesi düşük ve daha önceden tüp bebek denemesinde başarısız olmuş kadınlarda kullanılmaktadır.

Antioksidan kullanımı

embriyo gelişimi laboratuvar ortamında, vücut içi gelişime göre daha yavaş olmaktadır. Bunun sebebinin okside edici stress kaynaklarının olduğu düşünülmektedir. Bu okside edici stress kaynakları yüksek oksijen basıncı, ışık ve kültür ortamında kullanılan maddelerdir. Bu nedenle bilinen antioksidan maddelerin embriyoların laboratuvar ortamında gelişimine etkisi konusunda bir çok çalışma yapılmıştır. Ancak bu konularda bir fikir birliği oluşmamıştır. Antioksidan tedavisinin erkek kısırlığında etkili olabileceğini bildiren yayınlar mevcuttur. Özellikle sigara kullanan erkeklerde C vitamiminin kullanımının sperm kalitesini artırdığı gösterilmiştir.

Aynı şekilde A ve E vitaminleri üzerinde de bir çok çalışma vardır. Ancak antioksidan tedavisi güvenli dozların aşılması durumunda aksine zararlı olmaktadır. A vitamininin yüksek dozda alınması bebekte ürogenital ve kas sistemini ilgilendiren sakatlıklara yol açabilir.

Aynı şekilde yüksek doz C vitamini kadında yumurtlamayı bloke edebilmektedir.

Antioksidanların kullanımının gebelik sonuçları ve infertilite üzerindeki etkileri günümüzde henüz net olarak ortaya konulamamıştır.

Embriyo transferi sonrasında destekleyici tedavi zamanlaması

Tüp bebek tedavilerinde yumurtaların vücut dışına alınma işleminin yumurtalıklarda yarattığı hasar ve kullanılan ilaçların beyin-yumurtalık arasındaki ilişkiyi bozması nedeniyle hamilelik için gerekli olan progesteron hormonu yeterince salgılanamaz. Bu nedenle bu hormon enjeksiyon, vajinal veya ağız yoluyla verilir. Tedaviye başlama ve bitirme zamanı, tedavinin veriliş yolu ve dozu konusunda bir görüş birliği yoktur. Görüş birliği olmayan bir diğer konuda hamilelik oluşması durumunda tedavinin ne kadar süreyle devam edeceği konusundadır. Bu tedavinin hamilelik tespit edildikten sonra devam edilmesinin düşük oranlarını azalttığına dair herhangi bir kanıt yoktur. Ancak günümüzde bir çok tüp bebek merkezi bu tedaviyi plasentanın oluşumuna kadar, yani 12. Haftaya kadar sürdürmektedir.

Tedavinin kullanım şekli üzerinde yapılan çalışmalar en etkili yöntemin enjeksiyon yoluyla (progesteron ampul) yapılan tedaviler olduğunu gösterse de bu tedavi şeklinin kullanımındaki zorluklar nedeniyle bir çok tüp bebek merkezi vajinal uygulamaları (Crinon jel, progestan tablet) tercih etmektedir. Son zamanlarda yapılan bir çok çalışmada ilacın vajinal yoldan verilmesinin enjeksiyonla verilmesi kadar etkili olduğunu da göstermektedir.

Viagra

Rahim içi dokusunun (endometrium) kalınlaşmasının rahime gelen kan akımına bağlı olduğu ve bunun tüp bebek tedavisi başarısı üzerindeki etkisi net olarak bilinmektedir. Viagra vücutta bulunan ve damarların genişlemesini sağlayan nitrik oksitin etki süresini uzatır.Bundan dolayı Viagra'nın rahim içi kalınlaşmasının yetersiz olduğu durumlarda kullanımının başarı oranını artırabileceği bildirilmektedir.

Diğer yandan rahim içi kalınlaşmasını engelleyen en önemli faktörün rahim içindeki geçirilmiş müdahale veya enfeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkan rahim içi yapışıklıkları olduğunu da unutmamak gerekir. O nedenle Viagra kullanımı öncesi rahim içinde yapışıklık olmadığı histeroskopi ile gösterilmelidir. Bu konuda yapılan çalışmalar henüz yeterli olmasa da rahim içi dokunun kalınlaşmadığı durumlarda Viagra kullanımının faydalı olduğunu söyleyebiliriz.

Magnetik sperm seçimi (sperm mıknatısı)

Sperm sayısının az olması (oligospermi), hareket kapasitelerinin düşük olması (astenospermi) ve morfolojik bozukluklar (teratospermi) erkek kısırlığında rol oynayan önemli parametrelerdir. Son yıllarda yapılan çalışmalar bu spermlerde normal mikroskoplarla tespit edilemeyen başka bozuklukların da olduğunu göstermiştir.

Sperm faktörü olan durumlarda bu nedenlerle hamilelik oranlarının azaldığı öne sürülmektedir. Bu spermlerde apoptozis (hücrenin programlı ölümü) oranlarının arttığı bildirilmiştir. Sperm parametrelerini bozan genetik, ısı, kimyasal maddeler gibi etkenler aynı zamanda apoptozis oranını da artırmaktadır.

Apoptotik sperm hücrelerini mikroenjeksiyonda kullanmamak için Magnetic Activated Cell Sorter (MACS) denen bir teknoloji kullanılmaktadır. Bu teknik mikroenjeksiyon uygulanacak erkek kısırlığı durumlarında ümit verici olsa da bu konuda kesin görüş bildirmemizi sağlayacak yeterli çalışma yoktur.

Ko-Kültür (yapay rahim)

Tüp bebek tedavisinde kullanılan tartışmalı tekniklerden birisi de kültür ortamında insan embriyolarının gelişimini desteklemek üzere "besleyici hücreler"in (farklı türdeki hayvanlardan farklı hücre tipleri) kullanımıdır. Teoride, bu ko-kültürler (besleyici katmanlar), kültür ortamını farklı bileşenler ekleyerek veya içerisinden alarak desteklemektedirler. Bu bileşenler tam olarak tanımlanmamış olup, embriyo gelişimi için önemli olan artıklar veya besinler içerebilir.

Kullanılan "besleyici hücrelerin" normal hızda sayıca artmasına (kendi sayılarını artırmak üzere üremelerine) izin verilmez, çünkü bu durumda içinde bulundukları ortamın besinini tüketmeleri veya ortamı asitleştirmeleri söz konusu olabilir. Bu nedenle, uygun hücre sayısına ulaştıklarında radyasyon veya benzeri tekniklerle üremeleri engellenir.

Kullanılan hücrelerin türleri laboratuvardan laboratuvara değişmektedir. Ko-kültür literatüründe çok farklı tipte havyan ve doku türleri gözle görülür bir başarıyla kullanılmıştır. Farklı türlerden hücreler kullanılmış olmakla beraber, bazı tüp bebek merkezleri, farklı hücrelerin ortama zararlı virüsler veya zehirler bulaştırabileceği görüşü ile yalnızca embriyonun biyolojik ebeveynlerinden birisine ait hücreleri kullanmaktadırlar. Belirlenen taze insan hücrelerinin kullanılabilmesi için tüp bebek merkezinde hücre kültürü konusunda uzmanlığa sahip bir biyoloğun bulunması şarttır.

Ko-kültürlerin (besleyici hücrelerin) kullanımı ile embriyo kalitesinin arttırıldığı bazı yayınlarda raporlanmıştır. Literatürde bununla çelişen bilgiler ise embriyo kalitesinde veya hamilelik oranlarında herhangi bir artış olmadığını göstermektedir. Genel olarak Ko-kültür kullanımının IVF başarı oranlarını yükselttiği yolunda bir ifade şu an için ispatlanmış değildir. (2002). Bu nedenle bu teknik uzun yıllardır bilinmesine rağmen dünya üzerinde çok az klinik tarafından kullanılmaktadır.

Ülkemizde ise ko-kültür tekniği "yapay rahim" gibi aldatıcı bir isimle daha çok ticari amaçla kullanılmaktadır. Bilimsel olarak faydası ispatlanmamış bu teknik daha önce başarısız denemeleri olan çiftlere mucize ve çok ileri bir teknik olarak sunulmaktadır. Pek çok önemli tüpbebek merkezi bu tekniği kullanmamalarına karşın yüksek başarı oranlarına sahiptirler. Bu nedenle genel olarak; zaten çok başarılı olan tüpbebek laboratuvarlarının başarısının bu uygulamadan etkilenmediği ama koşulları yeterli olmayan laboratuvarlar için bu uygulamanın kültür şartlarını geliştirebileceği düşünülmektedir.

Lenfosit aşısı yapılması

Bu yöntemde babadan alınan kan içinden ayrılan lenfosit hücreleri annede cilt altına verilerek bağışıklık sistemi değiştirilmeye çalışılmaktadır. Tekrarlayan gebelik kayıpları olan çiftlerde önerilmiş ancak bu grupta dahi etkinliği kanıtlanmamış bir tedavi yöntemidir (Ober 1999).

Tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerle ilgili tek bir çalışma yayınlanmış ve bu çalışmada sonuçların aşılamayı takip eden ilk 6 ay içinde tüp bebek yaptıran olgularda yükseldiği gösterilmiştir (Kling 2002). Ancak bu tedavinin de diğerleri gibi etkinliği iyi planlanmış çalışmalarda gösterilememiştir.

Biz lenfosit aşısını hastaya maddi külfet getirmesinin yanı sıra hiçbir faydası olmadığından önermiyoruz.

DHEA (Dehidroepiandrosteron)

DHEA böbrek üstü bezinden salgılanan bir hormondur. Bu horman vücutta testosteron ve östrojene dönüşür. Yumurtalıklar üzerindeki etkisi tam olarak bilinmemektedir. DHEA'nın yumurtalık cevabı zayıf kadınlarda kullanılmasının bu kadınlarda tüp bebek tedavisi

başarısını artırdığını gösteren bazı çalışmalar vardır. Ancak bu iyimser sonuçlar sadece 3 bilim adamından ve iyi yapılmamış klinik çalışmalardan gelmektedir. Dolayısıyla bu konuda görüş bildirmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.