Patent foramen ovale nedir?

Migren baş ağrısı nedir?

Migren baş ağrısı kompleks bir hastalıktır ve çeşitli araştırmalarda sıklığı %8-13 arasında bildirilmektedir. Genetik ve çevresel faktörlerin neden olduğu düşünülmektedir. Kadın hastalarda üç kat daha sık olarak izlenir. Kadın hastalarda 3. on yılda sıklığı artar ve yaş arttıkça sıklığı azalır. Erkeklerde sıklığı yaşla birlikte değişim göstermez.

Ortalama olarak bir migren hastası 3 aylık bir periyod içinde 3 gün süreyle başağrısı nedeniyle problemler yaşamaktadır. Migren atakları yaşam kalitesini etkiler, iş ve sosyal aktiviteleri, aile ilişkilerini kötü yönde etkilediği için etkin bir tedavi çok önemlidir.

Migren tipleri, auralı migren nedir?

Migrenin basit ve “auralı” tipleri bulunmaktadır. Basit migrende baş ağrısı dışında merkezi sinir sistemi ile ilgili başka bulgu bulunmamaktadır. Bazı hastalarda atak öncesinde görsel öncül belirtiler gelişir. Bu ataklara “auralı” migren denilir ve migrenli hastaların yaklaşık olarak üçte birinde “auralı” ataklar izlenmektedir.Kasların ve duyu sisteminin etkilendiği auralı ataklarda nadiren görülür.

Beynin korteks tabakasında uyarılmanın sonrasında oluşan nöronal aktivasyonda geçici depresyonun auraya neden olduğu ileri sürülmektedir. Kan dolaşımında azalma sonrası kan akımın da artma olmasının buna yol açtığı düşünülmektedir. Serotonin gibi damarlar üzerinde etkili metabolik maddeler ve mikroskopik çaptaki embolilerin oluşturduğu sinyallerin oluşturduğu anormal durum auralı migren atağının başlamasına neden olur.

Patent foramen ovale ve auralı migren ilişkisi

Patent foramen ovale (PFO) kalbimizde bulunan küçük bir açıklığın adıdır. Doğumdan önce kalbin iki kulakçığı arasında yaşam için gerekli olan bir geçiş vardır. Bu açıklıktan kalbin sol kulakçığından sağ kulakçığına temiz kan geçişi olur. Ancak bu geçiş çok az olduğu için sağlık sorunu oluşturmaz. Yapılan araştırmalarda erişkin bireylerde görülme olasılığı % 20-25 arasında değiştiği bildirilmektedir.

Migren başağrısı olan hastalarda ise PFO oranının iki kat kadar arttığı bilinmektedir.Çeşitli araştırmalarda auralı migren olgularında patent foramen ovale oranının daha da arttığı bildirilmektedir.Ağızdan alınan kan inceltici ilaçlar ve düşük doz aspirin tedavisinin migren ve auralı migren sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Bu gözlemler PFO’den sağ kulakçıktan sol kulakçığa pıhtı geçmesinin potansiyel olarak migren ataklarını tetiklediği hipotezini güçlendirmiştir. Yine foramen ovale kapatılması sonrası migren ataklarının sıklığının % 80 oranında azaldığı bilinmektedir.

PFO’nin migren ataklarıyla olan ilişkisini açıklamak için ileri sürülen bazı teoriler bulunmaktadır.

• Bu açıklıktan klinik önemi olmayan mikroskopik boyuttaki pıhtıların akciğerlere uğramadan sistemik dolaşıma geçmesi beyinde uyarılmaya yol açarak migreni tetiklediği ileri sürülmektedir.
• PFO varlığında akciğerlere gitmeden sistemik atardamar dolaşımına katılan serotonin adlı metabolik madde beyin dolaşımına katılarak migreni tetikleyebilir.
• PFO yoluyla sağ kulakçıktan sol kulakçığa geçen oksijen yönünden fakir kanın beyinde geçici oksijen düşüklüğü ve beyin damarlarında mikro tıkanıklıklara neden olarak uyarılmaya ve migrene neden olabileceği ileri sürülmektedir.

Migrenli hastalarda PFO’ye nasıl tanı konulur?

Patent foramen ovale’nin fizik muayene ile teşhis edilmesi mümkün değildir. Auralı migren atakları olan ve ciddi baş ağrısı problemi olan seçilmiş hastalarda patent foramen ovale varlığı ekokardiyografik incelemelerle araştırılabilir. Normal ekokardiyografik inceleme erişkin hastalarda çok net görüntüleme imkanı sağlamadığı için bu hastalarda yemek borusundan ekokardiyografik inceleme (transözefagal ekokardiyografi) yapılması gerekir. Bu işlem sırasında kol toplardamarlarından serum verilerek sağ kulakçıktan sol kulakçığa bu geçiş izlenebilir.

Transkranial Doppler tarama için kullanılan ve PFO varlığını indirekt yolla gösteren bir yöntemdir. Koldaki toplardamardan verilen ajite serumun beyin atardamarında oluşturduğu ultrasonik sinyallerin ölçülmesi ile yapılır. Daha konforlu bir yöntem olmasına karşın test pozitif olduğunda ekokardiyografi ile tanı kesinleştirilmelidir.

PFO kapatılması migren ataklarını azaltıyor mu?

Şu anda elimizde olan bilgilere göre başka bir nedenle PFO kapatılan hastalarda migren ataklarının kaybolduğu veya çok azaldığı bildirilmektedir. Bu konuda yapılan bir araştırmada tüm migren guruplarında şemsiye ile PFO kapatılması sonrasında migren baş ağrısı ataklarının sayıca azaldığı ancak istatistiksel olarak anlamlı bir sonuca ulaşmadığı bildirilmiştir. Yine aynı araştırmada auralı migren olgularında ise atakların azalmasının yanında istatistiksel olarak anlamlı sonuca ulaşılmıştır. Bu araştırmaların ikincil sonuçlarının değerlendirilmesi neticesinde auralı migren olgularında PFO’nun kapatılmasının önerilebileceği sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle migren olgularında seçilmiş olgularda (auralı migren) şemsiye ile PFO kapatılmasının fayda sağlayacağı düşünülmelidir.

PFO nasıl kapatılıyor?

Eski yıllarda bu kapatma işlemi cerrahi yöntemle kapatılırken son 15-20 yıldan bu yana şemsiye benzeri implantlarla bu işlem çok kolaylıkla yapılabilmektedir ve tercih edilen yöntem haline gelmiştir. Sıklıkla nitinol bazlı şemsiyeler kullanılmaktadır. Bu implant küçük bir kateterin içinden kalbe ilerletilerek kapatma işlemi yapılır. Kolay uygulama tekniği, çok düşük komplikasyon riski nedeniyle bu cihazlar güvenle uygulanabilmektedir.İşlem anestezi altında uygulanır.Uygun cihaz çapı ekokardiyografi ile belirlendikten sonra kasık toplardamarından yerleştirilen uzun bir kılıf aracılığı ile şemsiye istenilen bölgeye ilerletilerek yerleştirilir.

Nitinol bazlı şemsiyeler dışında metal bir çerçeveye iliştirilmiş PTFE materyeli ile yapılmış cihazlar da bugün için kapatmada kullanılmaktadır. Son yıllarda kalbin içine implant yerleştirmeden kasıktan girilerek dikişlerle kapatma yapılmaya başlanmıştır. Bu yöntemin uzun süreli sonuçları henüz bilinmemektedir.

PFO şemsiyelerle kapatıldıktan sonra ne oluyor?

İşlemden sonra hasta ertesi gün eve gidebilir. Birkaç gün evde istirahat sonrasında günlük aktivitelerine dönebilirler. 6 hafta süreyle darbe almalarına neden olan durumlardan ve temas sporlarından (karate, boks, güreş, halter gibi) kaçınılmalıdır. 6 ay süreyle aspirin ve benzeri ilaçların kullanılması ve enfeksiyonlardan korunma önerilir. Kontroller aralıkları giderek artan sürelerde yapılır. Uzun izlem süresinde problem oluşma olasılığı çok nadirdir.

Migren baş ağrısı ve patent foramen ovale, sonuç:

• PFO bulunan hastalarda migren sıklığının arttığı veya migrenli hastalarda PFO görülme oranının arttığı bilinmektedir.
• Bununla beraber migren ve PFO ilişkisi tam olarak aydınlatılamamıştır.
• Migrenli hastalarda PFO kapatılmasının erken dönem sonuçları yüz güldürücüdür. Detaylı araştırmalarda atak sayısının azaldığı veya kaybolduğu saptanmasına rağmen tüm migren guruplarında birincil sonuçlar istatistiksel olarak olumlu sonuçlanmamıştır.
• Bu nedenle migren hastalarında PFO kapatılmasının genel bir tedavi şeklinde rutin olarak uygulanması konusunda kanıtlarımız yeterli değildir.
• Ancak bu araştırmaların ikincilsonuçları değerlendirildiğinde aura ile seyreden migren olgularında PFO kapatılmasının faydalı olabileceği düşünülmektedir.
• Önümüzdeki yıllarda büyük ölçekli araştırmalarla bu ilişkinin tam olarak gösterilmesi ile hangi tip migren hastalarında PFO kapatılmasının faydalı olacağının kesin olarak bilineceği kanısındayız.