ÖKSÜRÜĞÜM GEÇMİYOR!

Bu yazımda özellikle anlatacağım, ortalama 3-4 haftadan uzun süren inatçı öksürüktür. Kronik olan, üç haftadan daha uzun süren, inatçı, kişileri rahatsız eden, tanı ve tedavide problem olan bir semptomdur. Son yıllarda öksürük mekanizması anlaşılmaya başlanmış ve anatomik tanısal yaklaşımla tanı ve tedavisi daha başarılı hale gelmiştir. Öksürük, yabancı maddelerin alt solunum yollarına oturmasını ve bronş, akciğer sekresyonlarının birikmesini önleyen bir savunma mekanizmasıdır. Beklenen amacı sağladığı takdirde etkili ve yararlıdır. Ancak, özellikle kronik ve tekrarlayan öksürük, beklenen amacı sağlamazsa, birçok komplikasyonlara yol açar ve en önemlisi yaşam kalitesini bozar. Sebebi araştırılırken, öksürük süresinin bilinmesi önemlidir. Klasik olarak, üç haftadan daha az süren öksürük akut, üç haftadan daha uzun süren öksürük kronik olarak tanımlanır. Mamafih, son yayınlarda sekiz haftadan daha fazla süren öksürük kronik öksürük olarak kabul görmektedir.

Çocuklarda kronik öksürüğün en sık nedenleri;
Üst hava yolu viral enfeksiyonları ve astımdır. Soğuk algınlığı ve astımla ilişkisiz, ev içi rutubet, hava kirliliği ve sosyo-ekonomik durum gibi çevresel faktörler, çocukların yaklaşık yüzde 10’unda kronik öksürüğe yol açar. Diğer önemli bir neden ev içi ortamında sigara içilmesidir. Yapılan bir çalışmada anne-babanın her ikisinin ev içinde sigara içmesiyle 11 yaşın altındaki çocukların yüzde 50’sinde kronik öksürük olduğu gösterilmiştir.

Yetişkinlerde kronik öksürüğün en sık nedenleri;
Post nazal akıntı sendromu (PNAS), astım ve gastroözofageal reflüdür (GÖR). Astım, PNAS ve GÖR, ‘patojenik triad’ olarak adlandırılır ve yetişkin hastalarda görülen kronik öksürüğün yüzde 93’ünden sorumludur. Sigara içmeyen, anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü denilen yüksek tansiyon ilacı kullanmayan ve akciğer grafisi normal kişilerdeki kronik öksürük yakınmasının tamamına yakını bu patojenik triada bağlı gelişir. Akciğerin radyolojik tetkiki normal olan yetişkinlerde kronik öksürüğün diğer nedenleri, ACE inhibitörü denen tansiyon ilacı kullanımı, postenfeksiyöz öksürük ve nadir görülen psikojenik öksürüktür. Anormal akciğer radyolojik bulgularına sahip hastalarda kronik öksürüğün başlıca nedenleri; kronik bronşit, bronşektazi, akciğer kanseri, sarkoidoz, interstisyel akciğer hastalıkları, tüberküloz ve sol kalp yetmezliği olup bu hastalarda öksürük daima hastalık döneminde görülür.

POST NAZAL AKINTI SENDROMU
PNAS, kronik öksürüğün en sık nedenidir (yüzde 34). Öksürük, üst solunum yollarındaki öksürük refleksinin alıcı dalının uyarılması sonucu oluşur. Başlıca nedenleri; alerjik ve nonallerjik rinit, çevresel irritanlar, vazomotor rinit ve sinüzittir. Hasta, geniz akıntısı, boğazı temizleme gereksinimi, burun akıntısı ve tıkanıklığı, yüz üzerinde ağrı tanımlar.

GASTROÖZEF AGEAL REFLÜ
Gastroözefageal reflü, mide ve barsak içeriğinin (asit, pepsin, pankreas ve safra sekresyonları) yemek borusuna geri geçmesi olayıdır. Çocuk ve erişkin grupta astım ve PNAS’dan sonra en sık görülen kronik öksürük nedenidir (yüzde 10-21). GÖR’ün en önemli belirtileri göğüste yanma, (sıklıkla yemekle ilişkili) ağza acı, ekşi su, yenilen ve içilen gıdaların gelmesidir. Bunlara ek olarak, yutma sırasında lokmaların boğaza takılması ve ağrı hissi, ses bozuklukları, kronik farenjit, horlama, nefes darlığıyla öksürük görülebilir. Öksürük bu semptomlarla birlikte olabileceği gibi, tek semptom olarak da ortaya çıkabilir. Hastaların bir kısmında reflü bulguları olmaksızın, öksürük tek semptom olarak görülebilir. Reflü belirtileri olan hastada ileri tetkik yani endoskopi yapılmadan tedavi önerilirken, belirti vermeyen olgularda (sessiz GÖR) tanı için ileri tetkikler gereklidir.

ASTIM
Astım, kronik öksürüğün ikinci sıklıkta görülen nedenidir (yüzde 24-29). Astımlı hastaların yüzde 6.5-57’sinde kronik öksürük tek semptom olarak ortaya çıkar. Astım ataklar halinde nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi, öksürük ve fiziki muayenede dinlemekle ronküslerin varlığıyla düşünülür. Ek olarak solunum fonksiyon testlerinde (SFT) bozukluk vardır. Ancak, sadece öksürük semptomu olan astımlı hastalar vardır ki, bunlara öksürükle seyreden astım (ÖSA) denir. ÖSA’da fizik muayene ve SFT normaldir.

TEDAVİ
Kronik öksürüğün tedavisi spesifik ve nonspesifik tedavi olarak ikiye ayrılır.

Spesifik tedavi
Direkt olarak öksürüğün nedenine yönelik tedavidir. Tanısal algoritma sistematik uygulandığında öksürüğün nedeni yüzde 88-100 olasılıkla tesbit edileceğinden spesifik tedavi yüzde 84-98 oranında başarı sağlar.

Nonspesifik tedavi
Öksürük nedenine veya oluş mekanizmasına yönelik olmayan, şikayet giderici tedavidir. Başlıca endikasyonu, nedeni tespit edilemeyen ve spesifik tedavinin yapılamadığı durumlardır. Amaç, öksürüğü kesmekten ziyade kontrol altında tutmak, hastayı rahatlatmaktır. Nedene yönelik tedavi olmadığından nonspesifik tedavinin başarı oranı sınırlıdır.

Öksürük üç haftayı geçtiği takdirde mutlaka üzerine gidilmelidir.
Uzman doktorlar tarafından değerlendirilmeli.
Sebep bulunana kadar en gelişmiş radyolojik ve endoskopik tetkiklerden mutlaka faydalanılmalıdır.

Ace inhibitörleri
ACE inhibitörlerine bağlı öksürük sıklığı yüzde 0.2- 33 gibi geniş bir oranda bildirilmesine karşın, kronik öksürük yüzde 2 civarında görülür. Öksürüğün mekanizması açık değildir. Öksürük tipik olarak; balgamsız, kuru vasıfta olup irrite edici, gıdıklayıcıdır. Öksürük dozla ilişkili değildir. İlaç alındıktan sonraki birkaç saat içinde öksürük görülebileceği gibi bazen haftalar, hatta aylar sonra görülebilir. Genel olarak öksürük gelişmesinin ilaç alımının ardından 17-20’nci günlerde görüldüğü, ilaç bırakıldıktan sonra 24-27’nci günlerde kaybolduğu belirtilir. ACE inhibitörlerine bağlı tanı sağlayıcı bir test yoktur, tanı ilaç kesildikten sonra öksürüğün kaybolmasıyla konur.

POSTENFEKSİYÖZ ÖKSÜRÜK
Akut üst ve alt solunum yolu enfeksiyonu geçirdikten sonra, üç haftadan daha uzun süren öksürüğü olan ve akciğer grafisi normal olan bir hastadaki öksürüğe postenfeksiyöz öksürük denir. Yüzde 11-25 oranında görülen bu öksürüğün en önemli özelliği kendiliğinden düzelmesidir.

PSİKOJENİK ÖKSÜRÜK
Nisbeten daha çok çocuklarda görülür ve yetişkinlerde seyrektir. Tipik şekli boğazı temizleme istemiyle havlama ya da klakson sesine benzer bir ses çıkarma şeklindedir. Uyurken görülmez. Psikojenik öksürük için tanı testleri ve klinik bulgu olmadığından tüm diğer öksürük nedenleri ekarte edildikten sonra bu düşünülmelidir.

TANISAL YAKLAŞIM
Dikkatli alınan bir öykü ve fiziki muayene kronik öksürüklü hastaların değerlendirilmesinde ilk adımdır. Sigara içimi ve ACE inhibitörü kullanma öyküsü birçok tetkikin yapılma gereksinimini ortadan kaldırır. Kronik öksürük yakınması olan tüm hastalara akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografisi çekilmelidir. Akciğerin radyolojisi ayırıcı, tanı ihtimalini ortaya çıkaran önemli bir tetkiktir. Normal bir akciğer radyolojisi PNAS, astım ve GÖR ihtimalini artırırken; bronş karsinomu, sarkoidoz ve bronşektazi gibi hastalıkları ekarte eder.