Ege'ye oksijen yerine azot! 'Hatalı bağlantıyı yapan tespit edilemedi'

Torbalı'da oturan İpek Yeşilçam Avcı ile Ünal Avcı çifti, gözlerinde şaşılık olan tek çocukları Ege'yi ameliyat için Torbalı Devlet Hastanesi'ne götürdü. 10 Aralık 2018'de ameliyata alınan Ege'ye, anestezi sırasında 19 dakika boyunca oksijen yerine azot gazı verilince kalbi durdu ve beyninde ödem oluştu. Doktorların müdahalesiyle hayata döndürülen Ege, Ege Üniversitesi Çocuk Hastanesi'ne sevk edildi. 2 ay tedavi gören Ege, Serebral Palsi (beyin felci) hastası oldu. Ege Avcı'ya yüzde 100 engelli raporu verildi, aile sürece ilişkin Torbalı Cumhuriyet Başsavcılığı'na suç duyurusunda bulundu. Savcılık, soruşturma başlattı.

19 KİŞİ HAKKINDA DAVA AÇILDI

Soruşturma sonrası Torbalı 1. Asliye Ceza Mahkemesi'nde, anestezi cihazının bağlantılarını yapan medikal firmasının yetkilileri Fatih K. ile Ali Y., mekanik eksikliklerin giderilmesi için anlaşılan firma yetkilisi Nuri Ö., hastanenin faaliyete geçtiği tarihten kesin kabulüne kadar bakım ve onarımının yükümlülüğünde sorumlu olan firma yetkilisi Vedat B., Torbalı Devlet Hastanesi Başhekim Şenol T., Hastane Müdürü Ahmet A., Mekatronik Teknikeri Tarık O., Biyomedikal Teknikeri Fatma G., Ameliyathane Sorumlu Hemşiresi Ayşe Ö., Anestezi Teknisyeni Sibel A. ve Anestezi Uzmanı Dr. Gülüzar G.'nin de aralarında bulunduğu 19 kişi hakkında 'taksirle bir kişinin yaralanmasına neden olma' suçundan 1,5 yıla kadar hapis istemiyle dava açıldı.

BİLİRKİŞİ KUSUR TAYİNİNİ YAPTI

Mahkemenin Elektrik Mühendisi ve İş Güvenliği Uzmanı Ali Kider, İnşaat Mühendisi ve İş Güvenliği Uzmanı Halil Kuşu, Dr. öğretim üyeleri Günnur Güler ve Cengiz Şahutoğlu'ndan istediği bilirkişi raporu, 17 Ekim'de tamamlandı. Raporda; Torbalı Devlet Hastanesi'nin yapım işini üstlenen şirket, ihale makamı olan TOKİ ile yapmış olduğu sözleşme şartları doğrultusunda geçici kabul sonrası 7 ameliyathanedeki anestezi cihazlarına gaz tevzi eden pendant cihazındaki arızanın giderilmesi için bir mekanik şirketi ile anlaşmaya vardığı belirtildi.

'HATALI BAĞLANTIYI YAPAN TESPİT EDİLEMEDİ'

Bu şirketin de arızanın giderilmesi işini başka bir taşeron firmaya verdiğine dikkat çekildi. Taşeron firmanın da arızanın giderilmesi için 3 kişiyi görevlendirdiğinin belirlendiği kaydedildi. Olayın yaşandığı 4 numaralı ameliyathanedeki anestezi cihazına gaz tevzi eden pendant cihazındaki arızanın giderilmesi sırasında hatalı şekilde oksijen yerine azot protoksit gazı bağlandığına dikkat çekildi. Ancak gerek soruşturma aşamasındaki ifadeler gerekse incelenen kayıtlarda bağlantıyı hatalı yaparak Ege Avcı'nın azot gazına maruz kalarak yaralanmasına neden olan kişinin tespit edilemediği vurgulandı.

TAŞERON FİRMA YETKİLİLERİ 'ASLİ' KUSURLU

Raporda, bağlantının hatalı yapılmasına neden olan kişinin tespit edilmesi halinde 'asli' kusurlu olduğuna karar verildi. Ayrıca pendant cihazlarının arızasını gidermek için görevlendirilen taşeron firmanın yetkililerinden Ali Y. ve Fatih K.'nin gerekli kontrolleri yapıp, kayıt tutmadıkları için hortum bağlantılarını kimin yaptığının belirlenememesi sonucu ihmalleri bulunduğu gerekçesiyle 'asli' kusurlu oldukları kanaatine varıldı. Hukuki yüklenici firma yetkilisi ve hissedarı Vedat B. ile işi verdiği mekanik şirketinin yetkilisi Nuri Ö., işin tam ve eksiksiz yapılması konusunda gerekli yükümlülükleri yerine getirmedikleri için 'tali' kusurlu bulundu.

ANESTEZ UZMANI DA 'TALİ' KUSURLU

Pendantların tesliminden önce gaz bağlantısının doğru yapılıp, yapılmadığını kontrol etmeyen Mekatronik Teknikeri Tarık O., arıza nedeniyle gaz bağlantıları sökülen pendant cihazından anestezi aletine doğru gazın gelip, gelmediğini kontrol etmediği için ihmali bulunduğu gerekçesiyle, Anestezi Teknisyeni Sibel A., tamirat sonrasında ilk kez kullanılacak cihazı kontrol etmediği, anestezi işlemi sırasında ise hastanın kötüleştiğini fark etmesine rağmen cihazın verdiği uyarıları değerlendirmede geciktiği gerekçesiyle de Anestezi Uzmanı Dr. Gülizar G.'nin 'tali' kusurlu olarak değerlendirilmelerinin uygun olduğu belirtildi. Ayşe O.'nun 3'üncü, Tarık O.'nun ise 2'nci dereceden 'tali' kusurlu olduğu da ifade edildi.

Bilirkişi, pendantların arızasının giderilip, montajlarının yapılması için teknikerler Mert K. ve Tarık O.'yu görevlendiren hastane müdürü Ahmet A. ile kontrol ekibinin oluşturulması ve bu ekibin özellikle gaz kontrollerini tam ve eksiksiz yapması için gerekli hassasiyeti göstermediği gerekçesiyle Başhekim Şenol T.'nin de 'tali' kusurlu olduğuna karar verdi. Rapor sonrası mahkeme sürecinin sürdüğü bildirildi.