Rahim ağzı kanseri nedir, belirtileri nelerdir?

Rahim ağzı kanseri Her yıl ortalama 270.000 ölüme neden olur. Kadınlar açısından ilerdiği takdirde ölümcül hastalığa dönüşebilen rahim ağzı kanserine karşı çeşitli önlemlerin alınması gerekmektedir. rahim ağzı kanserinin belirtilerini, rahim ağzı kanseri evlerini ve rahim ağzı kanserine dair tüm bilinmeyenleri, Prof. Dr. Mehmet Murat İnal açıkladı. İşte rahim ağzı kanseri nedir, rahim ağzı kanseri belirtileri nelerdir gibi soruların cevapları.

Rahim ağzı kanseri nedir?

Rahim ağzı kanseri, serviks olarak adlandırılan, rahmin alt kısmının (rahim ağzı) kanseridir. Serviks, rahmin vajinaya açılan ve doğum esnasında genişleyen kısmıdır. Serviks kanseri sonuçlarındaki gelişmenin ana sebebi kanser öncesi hücrelerin erken teşhisini sağlayan Pap smear testidir.

Rahim ağzı kanseri bir zamanlar dünyada kadınlar arasında kanser ilişkili ölümlerin en sık nedenlerinden biriydi. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre rahim ağzı kanseri 2012’de kadınlarda görülen tüm kanserlerin %7,5’ini oluşturur.

Prof. Dr. Mehmet Murat İnal

Her yıl ortalama 270.000 ölüme neden olur. Başka türlü ifade etmek gerekir ise, tüm dünyada 45 yaş altı kadınlarda en sık görülen 2. kanser türü, meme ve akciğer kanserinden sonra kanserden ölümlerin önde gelen 3. nedenidir. Dünya çapında 2 dakikada bir, bir kadın serviks kanserinden ölmektedir. Ancak bu söylemler özellikle ilaç firmaları tarafından sıklıkla kullanılırken, bu ölümlerin önemli bir kısmı az gelişmiş ülkelerde görülmektedir.
Türkiye’ye ait veriler kısıtlıdır. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanser Dairesi verilerine göre 2008 yılında serviks kanserinin görülme sıklığı yüz binde 4.1’dir. Yine Globocan (WHO) verilerine göre 2008 yılında Türkiye’de 1443 kadının serviks kanseri teşhisi aldığı ve 556 kadının serviks kanserinden öldüğü tahmin edilmektedir

Rahim ağzı kanserinin iki ana tipi vardır; skuamoz hücreli karsinom ve adenokarsinom. Skuamoz hücreli karsinom genellikle serviksin dış yüzeyinde bulunan skuamöz hücreli epitelyum hücrelerinden köken alır.

Serpil Dokurel
PembeNar özel

Adenokarsinom, tipik olarak serviksin üst seviyelerinde lokalize olmuş glandüler hücrelerden köken alır, ki bu durum rutin tarama metodlarıyla teşhis edilebilmesini güçleştirmektedir.
Serviks Kanseri, uzun süren, inatçı yüksek riskli HPV enfeksiyonu sonucu oluşmaktadır. HPV enfeksiyonu oldukça sıktır; cinsel aktif insanların çoğu enfektedir. Halbuki çoğu HPV enfeksiyonu semptom vermez ve serviks kanserine ilerlemez.

Yaklaşık olarak 13 HPV tipi yüksek risk ve serviks kanserine yol açabilen olarak belirlenmiştir. HPV 16 ve 18 Türkiye’de servikal kanserlerle ilişkili en sık görülen iki yüksek risk HPV tipidir.
Pap smear ve HPV testi ile serviks kanser riskini azaltmak kolaydır. Pap testte servikal hücrelerden bir örnek alınır ve bunlarda anormallik olup olmadığı belirlenir. Anormal Pap smear sonuçları ya kanser öncesi değişiklik ya da kanseri ortaya koyabilecek serviks biyopsisi gibi ileri tetkik gerektirebilir. Çoğu serviks kanseri daha önce Pap smear yaptırmamış kadınlarda ortaya çıkmaktadır. Bu vakalarda kanser öncesi hücrelerin yakalanıp tedavi edilmeden önce kansere ilerlemeye zamanları varken Pap smear alınmadığından kanser yakalanamamıştır. HPV testleri herhangi bir yüksek risk HPV tipinin olup olmadığını belirleyerek kanser riski için ileri izleme olanak vermektedir.

Rahim ağzı kanserinde kimler risk altındadır?

Hemen hemen tüm rahim ağzı kanseri vakalarındaki etken, şu anda HPV olarak bilinmektedir. HPV ile enfekte çoğu insan buna bağlı ciddi problemler yaşamaz ancak çok küçük bir yüzdede kanser gelişebilir. HPV; ağız, boğaz, vajen, vulva ve serviks kanseri gibi birçok kanser tipinin ortaya çıkma olasılığını arttırır.

Aşağıdaki özellikleri bulunan kadınlarda serviks kanseri gelişme olasılığı fazladır:

- HPV teşhisi konmuş kadınlar
- HPV aşısı yaptırmamış kadınlar
- Prekanseröz lezyonlar için düzenli Pap smear yaptırmamış kadınlar
- Anormal Pap smear sonucu olan ya da kanser öncesi servikal hücre değişiklikleri tanısı öyküsü olan kadınlar
- Daha önce serviks kanseri öyküsü olan kadınlar
- HPV enfeksiyonu riskinin artmasına neden olan birden fazla cinsel partneri bulunan kadınlar
- Yüksek riskli cinsel aktivitede bulunan partneri olan kadınlar (Örneğin, bir çiftteki herhangi bir partner birçok partner ile ilişkiye girerse, çifti oluşturan her iki partnerin de HPV enfeksiyonu riski bulunmaktadır)
- Erken yaşta ilk cinsel ilişkisinde bulunan kadınlar
- Otoimmün bir durumu, HIV enfeksiyonu ya da Bağışıklık sisteminin zayıflatan herhangi bir durumu olan kadınlar. Zayıf bir bağışıklık sistemi kadında HPV enfeksiyonu gelişme olasılığını artırarak serviks kanseri gelişme riskini arttırır.
- Sigara kullanan kadınlar

Rahim ağzı kanserinin belirtileri

Rahim ağzı kanserinin erken evrelerinde tipik olarak belirti yoktur. En erken bulgu muhtemelen rutin jinekolojik muayene esnasında saptanan anormal Pap smear sonucu olacaktır. Serviks kanseri oldukça yavaş gelişir, böylece belirtisiz dönem yıllar sürebilir. Pap smear’de anormal hücrelerin tespit edildiği evre yüzde yüz tedavi edilebilir evredir.
İlerlemiş serviks kanserleri genel olarak en sık düzenli Pap smear testi yaptırmayan ya da anormal Pap smear sonucu alıp takiplere devam etmemiş kadınlarda görülür.

Rahim ağzı kanseri geliştikçe kadınlarda aşağıdaki belirtiler ortaya çıkacaktır:

- Adet arası kanama, cinsel ilişki sonrası kanama ya da menopoz sonrası kanama gibi anormal vajinal kanama. (Bununla birlikte anormal vajinal kanamaya başka durumlar da yol açabilir)
- Sulu, pembe, soluk ve devamlı olan vajinal akıntı
- Normalden daha fazla kanama olan ve daha uzun süren adet dönemleri
- Mesane, barsaklar, akciğerler ya da karaciğere yayılmış çok ileri düzeydeki serviks kanseri vakaları aşağıdaki belirtileri gösterecektir:

- Sırt ağrısı
- Kemik ağrısı ve kırıklar
- Yorgunluk, bitkinlik
- Vajinadan idrar ve dışkı kaçağı
- Bacak ağrısı
- İştah kaybı
- Pelvik ağrı
- Şişmiş ayaklar
- Kilo kaybı

Jinekolojik Onkoloğun Rolü

Jinekolojik Onkologlar jinekolojik kanserlerin kapsamlı yönetiminde eğitim almış kişilerdir. Aslında serviks kanserli kadının tedavi ve bakımını teşhisten cerrahiye ve kemoterapiye kadar sağkalım boyunca palyatif bakımı koordine ederler. Medikal onkolog, patolog, radyolog, klinisyen, hemşire ve genetik uzmanlarından oluşan tüm kanser bakım takımının kaptanı olarak rol oynarlar.
Jinekolojik onkoloğunuzla olan ilk randevunuzda, moral desteği için ve bütün soruları hatırlayabilmek ya da notlar alabilmek için bir arkadaşınızı ya da akrabanızı yanınızda getirmek isteyebilirsiniz.

Ayrıca getirmeniz gereken diğer şeyler:

Hastalığınızla ilgili teşhis ya da incelemeyle ilgili daha önce yapılmış tetkiklerin raporları:
En son yapılan biyopsi ya da Pap smear sonucu
Ultrason, BT, MR gibi radyolojik tetkik sonuçları
Daha önce göründüğünüz doktor ya da sağlık sunucularının kayıtları ya da notları
Şu anda almakta olduğunuz destek ya da tıbbi tedavi listesi
Jinekolojik ve doğumsal hikayeyi de içeren almış olduğunuz güncel tıbbi ve cerrahi tedavi listesi
Kanser öyküsü olan aile bireylerini de içeren aile öyküsü
Jinekolojik onkoloğunuza soracağınız soruların listesi
Sağlık sigortası bilgileriniz
Doktorunuz, yeniden değerlendirme ya da başka bir patoloğun fikrini almak için patoloji slaytlarını veya radyolojik görüntüleme yöntemlerinin CD kopyasını sizden isteyebilir.

Jinekolojik onkoloğunuz tedavi şeklini belirlemede hangi testleri uygulamalı?

İlk adım serviks kanseri teşhisini doğrulamak ve hangi evrede olduğunu belirlemektir. Rahim ağzı kanseri teşhisi patoloğun mikroskopta değerlendirebilmesi için serviksten biyopsi almayı gerektirir. Bu biyopsi muayenehane şartlarında ya da ameliyathane şartlarında yapılabilir. Doktorunuz sizin için hangi seçeneğin en uygun olacağını değerlendirecektir. Serviks kanseri evrelemesi, kanserin vücuttaki yayılımını ve serviks dışındaki bir vücut kısmına sıçrama olup olmadığını tanımlamanın standardize edilmiş bir yoludur. Serviks kanseri evrelemesi radyolojik çalışma ve olası diğer tanısal testlere ek olarak pelvik ve rektal muayeneye dayanır. Jinekolojik onkoloğunuz kanser evresine, mevcut sağlık durumunuza ve eğer uygunsa çocuk isteğinize bağlı olarak tedavi önerecektir.

Ek Testler
Rahim ağzı kanserinde evreyi belirlemek için ileri tetkikler gerekebilir. Konsültasyon esnasında jinekolojik onkoloğunuz ek testler isteyebilir. Rahim ağzı kanserinde tanısal çalışması sırasında en sık istenen test ve prosedürler:

Rektovajinal muayene; makad ve vajinal bölgenin aynı anda muayene edildiği, muayenehane koşullarında yapılabilen basit bir pelvik muayene şeklidir. Doktorunuzun serviks kanserinin serviksi geçen yayılımı olup olmadığını anlamasına yardımcı olur.

BT (bilgisayarlı tomografi) ve MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) taraması;
PET (Pozitron Emisyon Tomografi) taraması; bu prosedürde damar içine radyoaktif glukoz enjekte edilir. PET’te, glukozun yüksek oranda kullanıldığı vücut bölgeleri belirlenir. PET görüntülerinde kanser hücreleri daha parlak görünür çünkü kanser hücreleri normal hücrelerden daha aktiftir ve daha çok glukoz kullanır.

Kanserin meme ya da akciğerlere yayılımını belirlemek için akciğer filmleri.
Kan sayımı, böbrek fonksiyonlarını ve ilişkili organların fonksiyonlarını değerlendiren kan testleri.

Sistoskopi; ince bir kamera yardımıyla idrar torbasının içini değerlendirmek üzere yapılan, ayaktan yapılan bir prosedür. Eğer kanserin idrar torbasına yayıldığı ya da böbrek ile idrar torbası arasındaki idrar akışında bir tıkanıklık şüphesi varsa doktorunuz bu testi önerecektir. Sistoskopi kullanılarak biyopsi de alınabilmektedir.

Proktoskopi; anal ve rektal kanalı görmeye yarayan ve ince bir kamera kullanılan başka bir ayaktan yapılan testtir. Doktorunuz eğer klinik muayenede kanserin büyümesinin serviksten rektal kanal içine doğru olduğunu düşünürse bu testi önerecektir.

Anestezi altında muayene. Doktorunuzun daha derinlemesine bir muayene yapabilmesi için anestezist tarafından damardan uygulanan sakinleştirme işlemi eşliğinde yapılan bir prosedürdür. Eğer rektal muayene sizin için çok ağrılı ise ve doktorunuz evrelemeyi daha iyi değerlendirmek istiyorsa bu yöntemi önerecektir. Genellikle bu test sistoskopi, proktoskopi ve tümör biyopsisi ile aynı seansta yapılmaktadır.

Rahim ağzı kanseri evreleri

Evreleme, tedavi şekli ve gidişatı belirlemek için kanserleri kategorize etmenin standart bir yoludur. Serviks kanseri için evreleme aşağıdaki gibidir:

Evre I: Kanser hala servikste sınırlı
IA A Sadece biyopsi ile görülebilen servikse sınırlı mikroskopik kanser
IB Muayene esnasında çıplak gözle görülebilen kanser
IB1: 4 cm’den daha küçük kanser
IB2: 4 cm’den daha büyük kanser
Evre II: Serviks dışına yayılarak serviksin yakınındaki yumuşak dokuya ya da vajina kubbesine yayılmış kanser.
Evre III: Kanser serviksin dışına yayılarak, pelvik yan duvarları tutmuş ya da, ayaklarda şişmeye neden olmuş ya da idrar torbasına idrar akışını bloke etmiş ya da alt vajinayı tutmuş.
Evre IV: Kanser serviks ya da yukarıda bahsi geçen herhangi bir bölgenin dışına yayılarak idrar torbası, rektum ya da karaciğer ve akciğer gibi uzak organ yayılımı yapmış

Rahim ağzı kanserinde tedavi seçenekleri nelerdir?

Serviks kanseri için tedavi seçenekleri kanserin evresine dayanmaktadır. Erken evrelerde yakalanan serviks kanserinin tedavisi göreceli olarak kolaydır.

Cerrahi

Küçük, erken evre kanseri olan hastalar histerektomi (rahim ve rahim ağzının çıkarılması) ile cerrahi olarak tedavi edilebilir. Serviks kanserinin yayılımına bağlı olarak değişik histerektomi tipleri önerilebilir. Cerrahi operasyon, klasik açık ameliyat ya da laparoskopi gibi yöntemler kullanılarak yapılabilir. Ameliyat şeklinin seçimi, cerrahın deneyimi ve tercihi, kanserin boyutu ve sizin anatomik yapınız gibi birçok faktöre bağlı olarak yapılır. Bu karar doktorunuzla ayrıntılı olarak tartışılır.

Doğurganlığı Koruyan Cerrahi Seçenekler

Serviks üzerindeki herhangi bir cerrahi gelecekteki gebelikleriniz için risk taşımaktadır, ki doktorunuz bununla ilgili ayrıntılı bilgi verecektir. Ek olarak serviksin ya da uterusun bir parçasını korumak kanserin nüksetme riskinde artış ile ilişkilidir. Her hasta için bireysel durumları değerlendirilerek onun için doğru olan cerrahi prosedürün seçiminde karar vermek için en iyi bilgilendirme yapılmalıdır.

Servikal konizasyon: Bu ameliyatta serviks koni şeklinde çıkarılır. Kanserin ne kadar ilerlediğini belirlemek ya da çok erken kanserleri ve kanser öncesi servikal değişiklikleri tedavi etmede kullanılabilir.

Radikal trakelektomi: Bu ameliyatta erken evre serviks kanseri olan hastalarda serviks ve etrafındaki dokular çıkarılır ancak olası gelecek gebelik için rahim yerinde bırakılır.

Basit Histerektomi: Bu ameliyatta sadece serviks ve uterus çıkarılır. Bu prosedür sadece mikroskopik olarak belirlenebilen çok erken evre serviks kanserli hastalar için uygundur.

Radikal Histerektomi: Bu ameliyatta rahim ve serviks parametrium adı verilen serviks etrafındaki yumuşak dokular ile birlikte çıkarılır. Ayrıca vajina kubbesinin küçük bir kısmı da çıkarılır. 4 santimden küçük tümörü olan serviks kanserli hastalarda uygulanılan en sık prosedürdür. Bu cerrahi genellikle 7 ila 14 gün boyunca mesanede kalacak bir kateter gerektirir. Radikal histerektomi, basit histerektomiye göre daha komplike ve kapsamlı bir prosedürdür.

Pelvik lenf düğümü diseksiyonu: Lenf nodu diseksiyonu kanserin lenf noduyla serviks dışına yayılım gösterip göstermediğini anlamamızı sağlar. Lenf kanalları, lenf sıvısını lenf düğümlerine boşaltarak organlar için kanalizasyon sistemi görevini üstlenir.

Radyoterapi, Kemoterapi ya da Her İkisi Birden
Serviks kanseri ayrıca, kanser hücrelerini öldürüp yayılımlarını önlemek üzere radyoterapi, kemoterapi ya da her ikisi birden kullanılarak da tedavi edilebilir. Kanserin evresine bağlı olarak radyoterapi, dışarıdan (vücut dışından makine kullanarak), içeriden (kanser içine ya da yakınına direk radyasyon vermeye yarayan bir mekanizma kullanarak) ya da ikisi birlikte uygulanabilir. Kemoterapide kanser hücrelerini öldürmek için ilaçlar kullanılır. Kemoterapi ilaçları ağız yoluyla ya da kas içi veya damar içine enjekte edilerek dolaşım sistemine katılır ve böylece vücuttaki kanserli bölgeye giderek etki gösterir.

Tedavi Sonrasında Ne Olur?

Tedaviniz tamamlanıp doktorunuz tarafından gerileme döneminde olduğunuz belirlendikten sonra yakın takibe alınırsınız. Doktorunuz ilk 3 yıl için 3 ayda bir, sonraki 3 yıl için 6 ayda bir sizi kontrole çağırır. Bu vizitler sırasında tipik olarak Pap smear testi ve pelvik muayene yapılır. Herhangi bir istenmeyen belirti olması durumunda ya da rutin tarama için radyolojik görüntüleme yöntemi istenebilir.

HPV ve AŞI

Rahim ağzı kanserli hastalar incelendiğinde hastaların %96,6’sında HPV virüsü tespit ediliyor. Yapılan araştırmalarda rahim ağzı kanserinde en sık HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 tipleri tespit ediliyor. Uluslararası kanser araştırma kurumunun (IARC) araştırmasında rahim ağzı kanserinde HPV 16 ve 18’in birlikteliği %70 oranında bulunmuştur. Ülkemizde ise HPV 16 ve 18’in toplam görülme oranı %75,4. Dokuzlu aşının ihtiva ettiği tip HPV virüslerinin rahim ağzı kanserinde görülme yüzdelerini toplayınca %88’ler civarına ulaşıyor.

Rahim ağzı kanserinde aşı ne kadar koruyucudur?

Doğal bağışıklığın yetersiz oluşu ve artan rahim ağzı kanser vakaları tüm dünyayı kalıcı bağışıklık sağlayan aşılar keşfetmeye yöneltmiştir. Günümüzde kullanılan aşılar virüs benzeri parçacıklardan (VLP) oluşmaktadır. Virüsün genetik materyali aşının içinde yok ve hastalık yapma ihtimali yoktur.

Mevcut faz 3 çalışmalarına göre aşının kesin bilinen koruyuculuk süresi 8,5 yıldır. Sekiz yıl sonundaki antikor düzeyleri oldukça yüksektir. Sağlanan bağışıklık cevabının ne kadar devam edeceği ise şu anda bilinmemektedir, bunun için zamana ihtiyaç vardır. Bu nedenle ne zaman ek doz yapılacağı, hangi aralıklarla yapılacağı net değildir. Yapılan çalışmalarda 5. yılda yapılan ek doz ile uzun yıllar koruyuculuk sağlayacağı bulunmuştur, fakat günümüzde beşinci yıl tekrar doz önerilmemektedir. İmmün belek çalışmaları ile yapılan matematik modellerinde ise koruyuculuğun 20 yıl devam edeceği öne sürülmektedir.

Avusturalya’da Aşı Başarısı

Avusturalya’da yapılan çalışmada 21 yaş altı genç kadınlarda izlenen genital siğil oranları aşılanmanın başladığı 2007’de %14’ler civarındayken 2011 yılının ikinci yarısında sıfırlara yaklaşmıştır. Tabi bu başarıda Avusturalya hükümetinin hem kız hem erkeklerde aşıyı ulusal aşı programına koymasının etkisi gözden kaçırılmamalıdır. Erkeklerde genital siğil oranı ise %35 oranında azalmıştır. On sekiz yaş altı kızlarda rahim ağzı kanser öncü lezyonlarında ise belirgin düşüş izlenmiş ve sıfırlara yaklaşmıştır. Yeni Zelanda verileri Avusturalya verilerine benzerdir. Kaliforniya’da ise 21 yaş altı kadınlarda genital siğil tanısı %0,94’ten %0,61’e düşmüştür. Belçika’da genç kadınlarda HPV 16/18 enfeksiyon oranları çok açık azalmıştır. Dünya çapında ikili aşı yapılmış 18644 kadının takip edildiği PATRICIA çalışmasında ise 35 aylık izlem sonrasında HPV16 ve 18 ilişkili rahim ağzı öncü lezyonlarında %92,9 azalma sağlanmıştır. Dörtlü aşıda ise 12167 hastanın takip edildiği FUTURE 2 çalışmasında HPV 16 ve 18’e karşı etkinlik %100 olarak bulunmuştur. Tüm Avrupa ülkelerinden benzer sonuçlar açıklanmaktadır.

Rahim ağzı kanser öncü lezyonlarının azaltmak ve rahim ağzı kanserlerinin %75’inde bulunan HPV 16 ve 18’i engellemek, bizi rahim ağzı kanseri azalacaktır sonucuna ulaştıracaktır. Rahim ağzı kanseri yapan 9 virüse karşı bağışıklık sağlayan aşının kullanımı kanser olasılığının daha da düşürecektir.