Kazalar sonrası gelişen diyafragma fıtıklarına dikkat!

Diyafragma fıtıkları ile ilgili bilinmesi gerekenleri paylaşan Göğüs Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Özkan Demirhan,”Travmaya bağlı gelişen kronik diyafragma hernilerinin yani diyafragma fıtıklarının (KDF) yüzde 80’ni solda yüzde 20’si sağda bulunur. Kronik diyafragma fıtıklarının sıklığını belirlemek çok zordur. Fıtığın gelişmesi, göğüs kafesi veya göğüs–karın bölgesinin yaralanmasını takiben yeni gelişen diyafragma fıtığı teşhisi zorluğu ile doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle; yeni gelişen travmatik bir olay sırasında, teşhis edilmemiş ve tedavi edilmemiş bir diyafram yaralanmasının devamıdır. Akut diyafragma fıtıklarının ne kadarının kronik hale geleceğini tespit etmek imkansızdır. KDF'ları  penetran (delici-kesici yaralanma) veya künt bir travmanın sonucu olarak ortaya çıkabilir.” dedi.

Kronik Diyafragma fıtıkları neden olur?

Kronik diyafragma fıtıklarının oluşma nedenlerine değinen Demirhan,” KDF günümüzde en sık delici-kesici yaralanmaları sonrası olmaktadır. Göğüs kafesinin alt kısım yaralanmalarında travmatik diyafragma fıtığı daha sık görülmektedir. Yeni oluşan delici kesici ve ateşli silah yaralanmaları acil girişim gerektirdiğinden tanı konulma şansı yüksektir. Dolayısıyla tedavisi erken yapılmaktadır. Künt göğüs-karın yaralanmalarında  ise diyafragma fıtığı  gelişimi oranı yüzde 0,8-20 oranındadır. Günümüzde radyolojik inceleme yöntemlerindeki gelişmelere paralel olarak ( USG, BT, MR)  tanı konmamış diyafragma fıtıklarının görülme sıklığı azalmıştır. Künt travma sonrası diyafragma fıtıklarının yüzde 50-80’ni sol diyafragmada, yüzde 12-40 sağda; yüzde 1-9'u iki taraflı görülmektedir. Sol taraf diyafragma yaralanmalarının sık görülmesi karaciğerin koruyucu etkisinden dolayı basıncın sol diyafragmaya daha fazla yansımasındandır.

Diyafragma yaralanmasının yeri genellikle, bel ve kaburgaya doğru diyafragmanın embriyolojik gelişimi sırasında birleştiği  zayıf alandır. Künt travma sonrası diyafragma bozuklukları genellikle penetran travmaların neden olduğu durumlara kıyasla daha büyük doku kusurlarına neden olur. Künt ve penetran yaralanmalara bağlı küçük diyafragma defektlerinde travma esnasında tanı konulamayabilir veya herhangi bir şikayete yol açmayabiliyor. Karın içi organların diyafragmatik bir defekt ile göğüs kafesi içine geçişinde: göğüs içindeki negatif basıncın ve karın içi pozitif basınç rol oynar. Göğüs kafesi negatif basınç karın içi içeriğini yukarı doğru çeker, karın içi pozitif basınç ise karın organlarını yukarı doğru iter. Ancak bu göğüs kafesi içine doğru göç derin nefes almada, öksürükte, sık sık kabız olmada veya gebelik sırasında artabilir. Bu iki kuvvetin birleşimi, diyafragma defektinin büyümesine yol açar. Fıtıklaşan organlar sol tarafta omentum, mide, ince bağırsak, dalak, kalın bağırsak; sağ tarafta karaciğer, kalın bağırsak, ince bağırsak ve omentum. Bazen, özellikle büyük defektlerde, birden fazla organ fıtıklaşabilir.” şeklinde konuştu.

 Belirtileri nelerdir?

 Kronik diyafragma fıtıklarının belirtilerine değinen Doç. Dr. Özkan Demirhan,”Diyafram defektinin artmasıyla birlikte solunuma etkisi giderek artar; azalmış egzersiz toleransının yanı sıra ilerleyen nefes darlığı  sık görülen semptomlardır. Üstelik, karın içi organların göğüs kafesi içine geçmesi sonucu, akciğer parankimi baskıya maruz kalabilir hatta ileri düzeyde defektlerde kalp ve büyük damarlar, soluk borusu, yemek borusu karşı tarafa kayabilir. Tüm bu süreç, ilk travmatik olaydan günler, haftalar, aylar veya yıllar alabilir. Yine de, KDF’da en önemli morbidite ve mortalite sindirim sistemi organlarında gelişen obstrüktif faz gelişimi ile ilgilidir: büyük diyafram defektlerinde, bir volvulus (bağırsak düğümlenmesi) gelişebilir, boğulma ve / veya perforasyon göğüs kafesi içine  herniye büyük hacimli organ ve dokuların olması durumunda daha sık görülür. Başvuru sırasında şikayetler çok değişebilir. Bazı durumlarda, KDF tesadüfen alakasız nedenlerle yapılan radyolojik tetkikler sonrası tespit edilir. Bu hastalarda klinik semptomlar çok nadir görülür. Genellikle göğüs, karın veya her ikisinde travmaya maruz kalma hikayesi vardır.” ifadelerini kullandı.

 Tanısı nasıl konulur?

 KDF'nın teşhisindeki anahtar noktaları paylaşan Demirhan sözlerine şöyle devam etti. “Birincisi önceden geçirilmiş bir künt travma (vakaların çoğunda) veya delici-kesici göğüs veya göğüs –karın travma öyküsü, ikincisi ise göğüs boşluğu içinde karın içi organların herniasyonunun gösterilmesidir. Bir önceki künt travmayı tespit etmek bazen zordur, karakterize olana kadar çok az klinik semptomla karşılaşılabilir. Ayrıca, önceden söylediğimiz gibi belirtiler çok değişkenlik gösterebilir ve tamamen nonspesifik şikayetler görülebilir (peptik veya safra kesesi hastalığını taklit eden). Şiddetli göğüs / karın ağrısı, solunum sıkıntısı ve ani solunum yetmezliği, ateş, taşikardi ve beslenme bozukluğu büyük KDF'larında en yaygın şikayetlerin olduğu tıkanma evresidir. Bu belirtiler gözlendikten sonra cerrahi tedaviden (eksplorasyondan ) önce, acil tıbbi müdahele gerekir. Radyolojik değerlendirme de akciğer grafisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve MR da göğüs kafesinde karın içi organların varlığı ve karın iç organın diyaframı geçtiği bölgede fokal bir daralma görüntüsü olabilir. Burada MR diyaframı bitişik dokulardan ayırmasıyla daha yararlı yöntem olarak üstünlük sağlayabilir.”

 Diyafragma fıtıklarında cerrahi.

 Diyafragma fıtıklarında cerrahi yaklaşıma değinen Doç. Dr. Özkan Demirhan,”KDF durumunda cerrahi yaklaşım hemen yapılmalıdır. Müdahalenin gecikmesi sadece ciddi komorbiditeleri olan hastalarda kabul edilebilir. Özellikle gastrointestinal iskemi veya nekrozun neden olduğu derin dehidrasyon durumunda, yeterli su ve elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Cerrahi müdahale ekibin deneyimi ve tecrübesine göre değişir hem yaklaşım hem de cerrahi teknik açısından. Öncelikle minimal invazif yaklaşım tercih edilir. Genelde Torakoskopik olarak tedavi edilir. Eğer ileri düzeyde yapışıklık ve tek akciğer ventilasyonunu tolere edemeyen hastalar olursa torakotomi dediğimiz açık yöntemle tedavi edilir.” dedi.